"האשפוז הראשון שלי בבית החולים הפסיכיאטרי הוא טראומה שאני נושא איתי עד היום", אומר ר'. "הייתי בחור צעיר שמתמודד עם פוסט טראומה וזקוק להכלה ולהקשבה וגם לשקט, אבל לא קיבלתי את זה בבית החולים. אנשי הצוות אמנם ניסו לעזור אבל לא היה להם זמן ובמשך שעות ארוכות הייתי לבד, מול המראות הקשים ובלי יכולת לקבל עזרה כמו שאני צריך. השתחררתי משם ואחרי כמה שנים הייתי זקוק שוב לאשפוז אבל סירבתי להתאשפז, לא הייתי מוכן לעבור זאת שוב. בסוף כבר לא הייתה לי ברירה. אני לא יודע מה אעשה אם אצרך להתאשפז בפעם השלישית".
"הבעיה היא מבנית", אומר בכיר במערך בריאות הנפש. "מחקרים מראים שזמן הטיפול במחלקה נמדד בדקות: 10-20 דקות ביום למטופל. המחלקות שמתמודדות עם כוח אדם מצומצם בנויות כך שמה שחשוב הוא השקט התעשייתי והאופן שבו שורדים את המשמרת בלי אלימות, ומתוך כך יש הישענות יתרה על שימוש בתרופות. אין דבר יעיל מזה להשקיט אדם נסער. בעיניהם החולה הטוב הוא החולה שלוקח את התרופות שלו והלך לישון בלילה".
הדברים שאומר ר' ומציין הבכיר ידועים למערכת. דוח מבקר המדינה משנת 2017 מתייחס אליהם במפורש. על הצפיפות בבתי החולים הפסיכיאטריים כתב המבקר שהיא מגיעה ל-150% ויותר. "מצב זה אינו נסבל, פוגע בסיכויי ההחלמה ואף עלול להחריף את המצב הרפואי", נכתב בדוח. "הוא גורם אי נוחות רבה למטופל המאושפז ופוגע בכבודו כאדם ובזכויותיו כחולה". המבקר התייחס למחסור באנשי צוות וציין כי היחס בין מספר המטופלים למטפלים נמוך בהרבה מהמקובל במדינות המערב. גם לשעות הפנאי התייחס בדוח וציין שאין עקרונות לסדר היום של המטופלים ובין היתר מה יעשו בשעות הפנאי המרובות שלהם, הן כדי להעסיקם ולצמצם אלימות והן כדי להעשירם ולשפר את כישורי חייהם.
״חיבורים לחיים״בית מאזן במושב ינוב | ערן רענן מנכ״ל מאניקר
בעשורים האחרונים נעשה ניסיון של משרד הבריאות לפתח שירותי שיקום בקהילה על מנת לצמצם את משך האשפוז והיקפו בבתי החולים הפסיכיאטריים, אבל נראה שרק לפני שנתיים וחצי הגיע הפתרון בדמות בתים מאזנים, מסגרת פרטית שמהווה חלופה לאשפוז למרות שמשרד הבריאות אוסר להכריז עליהם ככאלו. בספטמבר 2016 הוקם בירושלים בית סוטריה בהובלת הפסיכיאטר פרופ' פסח ליכטנברג, לשעבר מנהל מחלקה בבית חולים הרצוג. מטרת הבית היא להציע מעטפת תמיכה ודיור זמני עבור אנשים בתקופה של משבר נפשי או בעיצומה של חוויה פסיכוטית, מתוך כוונה למנוע את הצורך באשפוז, לעבור את הגל המשברי ולסייע לאדם לחזור למעגלי החיים בקהילה באופן מיטבי. "אין לנו יומרה לבטל את מיטות האשפוז בישראל, אבל בוודאי שאנחנו יכולים לספק שירות שישמש חלופה לאנשים שהיו מגיעים לאשפוז", הוא אומר. "אצלנו נותנים תרופות אבל גם דואגים לסביבה מיטיבה ולכל קשת הטיפולים, משיחות פרטניות וקבוצתיות, עבודה עם משפחות, יוגה ופעילות גופנית, ריפוי באומנות ועוד".
קופות החולים מפחדות שאנשים יתחילו להתפנק על טיפול נפשי
כיום פועלים בישראל רק שישה בתים מאזנים שנותנים דוגמא לאופן שבו מחלקה פסיכיאטרית אמורה להתנהל: עם עשרה מאושפזים לכל היותר ושלושה אנשי צוות שמכילים אותם בסבלנות וברגישות אין סופית. אחד מהבתים הללו הוא "חיבורים לחיים" שפתח ערן רענן במושב ינוב. "לפני 20 שנה נפגעתי מהמערכת הציבורית בשלושה אשפוזים, אחד בכפייה", הוא אומר ומספר שבגיל 18 התפרצה אצלו מאניה דיפרסיה. "קיבלתי 22 סוגי תרופות, טופלתי בנזעי חשמל וגרייה מגנטית, ללא הואיל. אני יודע כמה לא נחמד להיות קשור במחלקה ולראות את המראות, בטח לאדם בעל תפקוד גבוה". מתוך הסיפור האישי שלו הוא פועל ומנסה לקדם את הבתים המאזנים בישראל. "הגישה שלי מדברת על רצף טיפולי מרגע האבחון ועד לשיקום מלא", הוא אומר. "השבוע באחד הלילות נסעתי למשפחה ממוצא אתיופי עם מעט ידע על בריאות הנפש ועם בחור שכמעט שנתיים לא יוצא מהחדר. במהלך שעתיים שהייתי שם יצרתי התערבות כדי לשנות את המצב, הכנתי תוכנית טיפול אבל בוועדת ההיגוי של הבתים המאזנים של קופות חולים ומשרד הבריאות סירבו לתמוך בו כלכלית ואמרו לי שבחור כזה לא היה הולך לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי. אבל מה עם הסבל שלו ושל משפחתו?"
ושוב הכל מתחיל ונגמר בכסף. בעוד שקופות החולים משלמות 1,246 שקלים ליום אשפוז לבתי החולים הפסיכיאטריים, בבתים המאזנים נע התשלום סביב האלף שקל ללילה. אולם בהעדר מימון מהקופות יידרשו משפחות להוציא עשרות אלפי שקלים כדי לרפא את נפשם של יקיריהן. "עבדתי שלושים שנה במחלקה סגורה, שמאז הרפורמה הייתה ממומנת על ידי קופות החולים, ואני מתבייש שאני מבקש סכומים כאלה מאנשים", מודה ליכטנברג. "זו פשוט שערורייה".
בעלי הבתים המאזנים נתקלים בהיסוס של קופות החולים, שמסרבות להתקשר עמם חוזית. "ההיסוס של הקופות הוא שמא אנחנו ניקח אנשים במצב לא כל כך רע שיתפנקו אצלנו בהון תועפות", מסביר פרופ' ליכטנברג. "אני מבין את החשש ובאותה נשימה יודע שיש לקופות נכונות להשתכנע, אבל הם מחכים להיות יותר משוכנעים ולכן חשוב הלחץ הציבורי".
איור: גרייס צ'ריאן
גם רענן שמע את האמירה המקוממת הזו. "בצורה בוטה אומרים לי נציגים בכירים של קופות החולים שהבתים המאזנים לא יחסכו להם כסף אלא רק יוסיפו להם. 'הבית שאתה מנהל הוא יפה ונעים ולכן גם שאנשים שלא היו צריכים אשפוז ירצו ללכת אליו, וזה יעלה לנו הרבה כסף', הם אומרים. אבל האמירה שלהם לא פוגשת את המציאות כשבין 60%-80% מהאנשים שנמצאים אצלנו הם עם פסיכוזה אקטיבית או אובדנות פעילה, והיו אמורים להיות במחלקה פתוחה או סגורה".
המדינה מפסידה מיליונים על כל מאושפז
על פי החישוב של רענן המדינה מפסידה הון על אשפוזים בבתי חולים פסיכיאטריים. "מדינת ישראל הפסידה עלי 2.5 מיליון שקלים על ימי אשפוז, קצבת ביטוח לאומי ששולמה לי במשך שנים והפסד מגביית מסים במשך כל התקופה שבה לא עבדתי. לו הייתי שר האוצר הייתי משקיע כל סכום, בעיקר באפיזודה הראשונה של אדם כדי להוציא אותו מהמצב שלו. ויותר מזה, כשאני מסתכל על הסטטיסטיקה שלנו, מתוך 98 אנשים ששהו בבית, רק שישה הועברו במהלך התקופה או אחריה לאשפוז פסיכיאטרי. פחות מ-25% מאותה דלת מסתובבת של אשפוזים חוזרים שמדברים עליהם במשרד הבריאות.
"מבחינה כלכלית אנחנו יכולים לעשות את זה יותר אפקטיבי ויעיל מבית חולים פסיכיאטרי, משום שהמערכת שלנו רזה. אבל אף יזם לא יוכל להחזיק את הבתים המאזנים בלי הכסף הציבורי, כי רק מהדייר התשיעי אנחנו מתחילים להרוויח כסף ובבית יש רק עשרה דיירים".
"אנחנו יודעים איך בתי החולים הפסיכיאטרים מתנהלים מבפנים, וזה לא נראה טוב", אומרת נעמה לרנר, מנהלת המחלקה הקהילתית בארגון בזכות, מרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות. "וברור שכולם היו שמחים לא להגיע לאשפוז, אלא להגיע לבית מאזן. שבו יש כמה שפחות בידוד וקשירות וניתוק מהמשפחה ומהקהילה. זו חלופה מצוינת שמנטרלת את הטראומה של האשפוז ובסופו של דבר יצטרכו למצוא את הדרך הכלכלית להחזיק את הבתים המאזנים. וכשהשירות יהיה זמין, אפשרי וממומן, הוא יחליף את בתי החולים הפסיכיאטריים במצבי ביניים. רק שכיום הקריטריון המרכזי לקבלה לבתים המאזנים הוא כלכלי ולא רפואי, וזה נורא".
למזלה של הדסה (שם בדוי), משפחתה הייתה חזקה כלכלית כדי להוציא מכיסה 60 אלף שקל עבור שני חודשי אשפוז בבית מאזן. "הגעתי לאשפוז הראשון שלי במהלך לימודי התואר הראשון בגלל דיכאון ואובדנות", היא מספרת. "הייתי שם חודש וחזרתי לחיים שלי מאוד מהר. אחרי שנה חזרו המחשבות והפחדים והדיכאון. חששתי להתאשפז וזה הכניס אותי לסטרס, עד כדי כך שבמשך שנה לא יצאתי מהפלונטר. לא הסכמתי לצאת מהחדר, לא הסכמתי לראות אף אחד. רק רציתי שיעזבו אותי בשקט. אמא שלי שמעה על ערן, והגיעה אליו לפגישה ואז יום אחד הוא פשוט הגיע אלינו הביתה. שיחה ארוכה איתו שהתחילה בהתנגדות עזה שלי, שכנעה אותי לבסוף להגיע אליו לינוב לשבוע ניסיון.
"מצאתי את עצמי במקום מדהים, בית פרטי שיושב על שטח ענק של מטעי זית, עם חדר אומנות וקליניקה. הנפש הרגישה שזה מקום שאפשר לעשות בו ריפוי. פתחתי את הלב ועשיתי דברים שלא עשיתי כל השנים, כולל לצעוק, לצרוח ולבכות את נשמתי. הצוות התגייס לעזרתי, עמד איתן מולי, קיבל אותי כמו שאני וסיפק לי מקום מוגן לעשות את מה שאני רוצה. אין סיכוי שהייתי עושה את הדברים האלו במחלקה פסיכיאטרית, כי שם אתה רק רוצה להראות להם שאתה בסדר כדי שלא ידחפו לך כדורים, יקשרו אותך ויאריכו לך את השהות. הם החזירו אותי באמת לחיים".
אבל על כל סיפור עם האפי אנד כמו של הדסה, יש מאות אנשים שלא מוצאים מזור לנפשם ונמצאים על סיפו של מדרון חלקלק. "מדי חודש מגיעים אלינו 1,100 פניות חדשות, כ-80% מהם אינם יכולים להרשות לעצמם את התהליכים היקרים והאפקטיביים שאנו מציעים", אומר רענן. "כך נוצר מצב אבסורדי שבו דווקא בתחום בריאות הנפש טיפול פרטי איכותי ויעיל מוצע לאלפיון העליון בלבד או למי שממשכן את ביתו, ואילו חסרי היכולות הכלכליות נותרים חסרי ישע ותקווה".
משרד הבריאות מקדם, קופות החולים גוררות רגליים
באופן מפתיע דווקא משרד הבריאות תומך בשירות הזה. במכתב שהוציא סגן שר הבריאות יעקב ליצמן בסוף חודש דצמבר האחרון לאחד ממנכ"לי קופות החולים הוא כתב: "מתוך הבנת הערך האנושי והמקצועי הרב יש לשירות כזה, יחד עם ההערכה שלאורך זמן יצומצם היקף האשפוז הפסיכיאטרי, אני רואה חשיבות רבה לכך שהקופה תאמץ שירות זה כחלק מהשירותים המוצעים למבוטחי הקופה". יתרה מכך: כבר בספטמבר 2017, זמן שיא מבחינת משרד ממשלתי, הוציא משרד הבריאות מסמך ובו אמות מידה להפעלת בית מאזן.
גם מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים הביעו התעניינות במודל כמוצר משלים. "צריך לנסות לבנות יחידות קטנות כאלה בתוך בתי החולים הפסיכיאטריים", מציע פרופ' ליכטנברג. "חוץ מהשקעה התחלתית, שגם כך אמורה לצאת כדי לשפץ ולשדרג את בתי החולים, זה לא יוסיף עלויות. אפשר להתארגן על כוח אדם ויהיו יחידות יותר אנושיות, עם תחושה טובה יותר כשמגיעים לשם".
אז אם כולם חושבים שמדובר בפתרון נפלא, איפה הבעיה? "נוצר מצב אבסורדי שכולם טוענים בצורה גורפת שהמוצר נכון וטוב, אבל כמעט שום דבר לא נעשה בפועל", קובל רענן. "נודע לי ממקור בכיר במשרד הבריאות שכל הסיפור של הבתים המאזנים יושב על בקשה של הקופות למשרד הבריאות לקבל עשרה מיליון שקלים כדי לממן פיילוט. והקופות אמנם אמונות על בריאותנו, אבל הן מודיעות בצורה ברורה שלא יממנו משהו שלא יציל חיים ויעזור לאנשים אם זה לא יחסוך להם כסף".
ומה אומר משרד הבריאות? שיחה עם טל ברגמן-לוי, ראש האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות יכולה לעודד. "בעיני השאלה היא איזו מערכת בריאות נפש רואה המדינה אל מול עיניה, והאם עיקר הכוח הוא בבתי חולים או שהמדינה חושבת באופן מתקדם שמערכת בריאות אמורה להיות קהילתית. אני והאנשים שלי באגף נמצאים בצד של הקהילה, ולא רק בבתים מאזנים אלא ברצף של טיפול שיאפשר לאנשים שמצבם מאפשר זאת כמה שיותר אופציות ותחנות ביניים, כשאשפוז בבית חולים הוא התחנה האחרונה.
"הבתים המאזנים קיימים בסך הכול שנתיים והם מהווים מודל ששם בסימן שאלה הרבה מהדברים המוכרים. ובשל הזמן המועט שעבר אי אפשר לבוא לגוף כמו קופות החולים, שיש להן אחריות ביטוחית, ולהגיד להם בואו נלך עם זה. יש לעבור כברת דרך כדי לעקוב ולהבטיח וכבר נתנו להם מענה רגולטורי. התפקיד שלי כראש שירותי בריאות הנפש הוא לא למחוא כפיים, כי אם אמחא כפיים מי ישמור עם החולים? אנחנו צריכים ללוות ולהפיק את הנתונים, ורק כרגע אנחנו נמצאים בנקודה שבה אפשר לבחון את היעילות של המודל הזה. כאגף מקצועי הצענו שורה של מבני תמיכה ותמריצים כלכליים שיגרמו לקופות להתקשר חוזית עם הבתים המאזנים ואנחנו עומדים על דעתנו שהמודל הזה, יחד עם עוד מודלים נוספים, מהווים את שלב ב' של הרפורמה לבריאות הנפש. כך שהדברים נמצאים על השולחן במשרד לדיונים לקראת 2019".
קופת החולים "מכבי" מסרה כי בעבר כבר התקשרה עם מרפאות פרטיות לטיפול במתמודדי נפש, אולם משרד הבריאות שמעודד את הקופות לבצע את המהלך אינו מתקצב זאת כלל. "במצב הכלכלי הקשה השורר במערכת, חוסר תקציב לא מאפשר להרחיב את ההתקשרויות האלה".
בקופת חולים "מאוחדת" אומרים בתגובה כי מבוטחים שמבקשים להגיע למרפאה פרטית שהקופה מפעילה בשיתוף עמותת חירם יכולים לעשות זאת תחת מיון וסינון של הקופה.
לרשימת הבתים המאזנים של משרד הבריאות לחצו כאן
