"לא קיבלתי שום הסבר", "מאז הזריקה אני מרגישה לא טוב".
הסיפורים על זריקות למניעת הריון הניתנות באופן שיטתי לנשים ממוצא אתיופי בניגוד לרצונן ולעתים ללא ידיעתן, החלו לצוץ בשנת 2008. חדווה אייל מארגון "אשה לאשה" היא אחת הנשים שחקרו לעומק את הנושא וחיברה דו"ח מקיף שביקש לשרטט ולנתח את המדיניות שעמדה מאחורי זריקות ה"דפו פרוורה".
"מדיניות הרווחה והבריאות בנוגע להפצת 'דפו פרוורה' בקרב נשים יוצאות אתיופיה ממשיכה גישה פטרנליסטית המצמצמת במידה ניכרת את חירותן", נכתב בדו"ח. "לא העצמת הנשים עמדה לנגד עיני הממסד בגישתו אלא רצון לשליטה על גופן ופוריותן".
בשבוע שעבר פרסם מבקר המדינה דו"ח המנקה את מוסדות המדינה מהחשד לפיו גורמים רשמיים שונים כפו על הנשים לקבל את הזריקה. "אין עדות לכך שעולות קיבלו זריקות למניעת הריון תחת לחץ", פסק המבקר. חדווה אייל קראה בעיון את דו"ח המבקר – וזה מה שיש לה לומר.
***
דינה (שם בדוי) ילידת אתיופיה, הגיעה לישראל בשנת 2004. היא מספרת שבמחנה העולים בגונדר פגשה מדריכה, שאמרה לה: "במדינה הזו אין כסף להביא ילדים". דינה החזיקה את בתה התינוקת בזרועותיה, כשהמדריכה אחזה בגופה והפצירה בה, מבהירה שאין לה ברירה אלא לקבל את הזריקה, שכן אם לא תעשה זאת היא לא תוכל לקבל כרטיס חברות בקופ"ח אחרי העלייה לישראל. מהפחד שילדיה יהיו חולים ולא יהיה לאן ללכת כדי לקבל טיפול, היא קיבלה את הזריקה. בכל אותו זמן לא הובהר לדינה כי מדובר באמצעי מניעה והיא סברה שזהו חיסון. במשך שנתיים דינה לא קיבלה מחזור חודשי, עד שלילה אחד התעוררה משנתה כשהיא מדממת באופן קשה כל כך, עד שנדרשה להגיע לביה"ח, שם סיפר לה הרופא שהיא קיבלה אמצעי מניעה ולא חיסון והמליץ לה להפסיק לקבל את הזריקות לאלתר.
בדו"ח מטעם מבקר המדינה שנחתם באוקטובר 2015 ופורסם כעת, קובע המבקר כי אין בסיס לטענות על מתן זריקת הדפו פרוורה כאמצעי מניעה גורף לנשים ממוצא אתיופי. ממסקנותיו של הדו"ח שפורסם, נדמה שהן נועדו בעיקר בכדי למרק את מצפונו של הממסד, ולחטא אותו מעוול הגזענות שדבק בחברה שלנו ובנו ככתם. אך בטרם ננשום לרווחה, ראוי לבחון את מגבלות דו"ח המבקר והכשלים העולים ממנו.
אתיופית? תנו לה דפו
בקריאת הדו"ח במלואו, בולטות בהיעדרן עדויות של נשים שזכויותיהן הופרו ושפורסמו במקומות שונים, בין השאר בתוכנית התחקירים של גל גבאי. למרות שעדויות כאלה נמסרו ופורסמו, המבקר קובע בדו"ח כי "לא נמצאה עדות לטענות שהועלו בדבר מתן הזריקות למניעת הריון תחת לחץ או תוך איומים…" כלומר, על אף המגבלה האינהרנטית של עבודתו, הנעדרת עדויות של הנשים, המבקר בחר לקבוע באופן חד משמעי כי אין עדות לטענות.
את חקירתו הוא מבסס על הפניית שאלות אל אנשי הג'וינט, משרד הבריאות, הסוכנות היהודית ורופאים. האם ניתן היה לצפות כי מי מהנשאלים, העומדים בראשי אותם ארגונים או מחלקות, היו מעידים על עצמם כמאיימים או מפעילים לחץ על הנשים? המבקר מעיד על מגבלות סמכותו מול ארגונים לא ממשלתיים, אך העדיף שלא להכיר בהשפעת מגבלה מהותית זו על עבודתו ועל יכולתו להסיק מסקנות חד משמעיות. במקום להודות כי אין ביכולתו לרדת לשורש העניין מתוקף הגדרת תפקידו, המבקר בחר למעשה לקבוע כי אין עדות לטענות של הנשים בנושא מתן אמצעי מניעה דפו פרוורה לנשים ממוצא אתיופי.
על אמצעי המניעה דפו פרוורה: המבקר בחר לפרט בדו"ח את היתרונות של אמצעי המניעה דפו פרוורה (להלן "דפו") ולדון אך ורק בחסרון מובהק אחד של התכשיר, כשאת החסרונות הידועים האחרים של השימוש באמצעי מניעה זה, ניתן לקרוא רק בנספח המצורף לדו"ח. דבר זה כשלעצמו מעורר שאלות; ראשית, מדוע הוחלט להדגיש את היתרונות של אמצעי המניעה? מהי המטרה בהדגשת היתרונות של הדפו, אם מלכתחילה מצהיר המבקר כי אין כל עדות למדיניות של שימוש בו? מקריאת הפירוט הרפואי לגבי הדפו, יש שעלולים לטעות ולהניח כי זהו אמצעי מניעה כה טוב, עד שבעצם הבעיה שלפנינו היא שלא המליצו עליו כדרך קבע לכל הנשים בישראל.
מחסרון אחד מובהק של הדפו, לא יכול היה המבקר להתעלם – הירידה בצפיפות העצם אצל נשים שמשתמשות בו. בדו"ח מצוין כי הנחיית ה-FDA, מורה על המלצה להגביל את השימוש בזריקה לשנתיים ברציפות בלבד, זאת מתוך חשש לירידה בצפיפות העצם בקרב המשתמשות. למרות זאת התמקד המבקר בתגובת מומחים – מבלי שנקב בשמם או בתחום התמחותם ואף ללא הסבר לבחירה בשמירה על האנונימיות שלהם – הטוענים שאין הוכחה לסיכון זה וכי ליתר דיוק לא נצפתה שבירת עצמות אצל נשים. טענות אלה הוצגו בדו"ח מבלי להתבסס על כל מחקר וסימוכין. המומחים והדו"ח לא התייחסו כלל לשאלת הזמן או אי הגבלת הזמן שבה ניתן הדפו לנשים בישראל ואף לא לעובדה הידועה כי נשים שחורות חשופות מראש לסיכון גבוה יותר לתסמונת אוסטאופורוזיס.
נוסף לכך, המבקר ומומחיו מתעלמים מהנחיית ה-FDA, בה נכתב כי על נשים שחלו בסרטן השד להימנע משימוש בדפו ועל נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד להיות תחת מעקב צמוד במידה והן משתמשות בזריקה1. השאלות האם יש מעקב אחר הנשים המשתמשות, מהו משך הזמן שבו ניתן הדפו לנשים אתיופיות שעלו לישראל ומהו אחוז המשתמשות בזריקה מעל לשנתיים, לא נסקרו ולא נענו. יתר על זה, בדו"ח לא הובאו נתונים לגבי הרגלי השימוש בדפו כאמצעי מניעה, נתונים שהיה בהם כדי להעיד על מגמות השימוש ומשמעות הבחירה וההסכמה.
התוויה רפואית של משרד הבריאות: דו"ח המבקר התייחס להתוויה הרשומה במשרד הבריאות בעניין השימוש בדפו כאמצעי מניעה. התוויה זו נכתבה מפורשות בכדי לשמש רק במקרה בו לא ניתן לתת טיפול למניעת הריון דרך הפה. מעבר לציון עובדה זו, נמנע המבקר מלשאול מדוע למרות התוויה זו, נשים אלו קיבלו את הזריקה, או מה הייתה ההתוויה הרפואית שבשלה קיבלו כל כך הרבה נשים ממוצא אתיופי את הזריקה. הוא גם לא טרח לבדוק ולענות האם בתיקים הרפואיים שנבדקו יש רישום לכך כי ההתוויה נעשתה על פי כללי מערכת הבריאות בישראל.
אחת הטענות החוזרות היא, שהנשים הכירו את הדפו עוד מאתיופיה, זאת כתשובה לאחוזי השימוש הגבוהים בתכשיר בקרבן. המבקר איננו מתמודד עם השאלה מי היו הגורמים שהציעו לנשים את הדפו כבר באתיופיה. חשוב מכך, המבקר אינו מתמודד עם משמעות מתן טיפול המנוגד להתוויית משרד הבריאות. האם שימוש מתוך הרגל או מידע חלקי כמו במקרה של חלק מהנשים ממוצא האתיופי, הוא הסבר רפואי להמשך השימוש בו בארץ? האם הסטנדרט הטיפולי הרפואי צריך להיות על פי מגבלת ארץ המוצא, ללא התאמה לשירות הרפואי הזמין בישראל? לדוגמא, האם יעלה על הדעת שבטיפול בלחץ דם נמשיך לתת תרופות מדור ישן לחולה שרק הגיע לישראל, ולא נציע לו תרופות מדור חדש רק משום שבארץ מוצאו אלה לא היו זמינות? או לדוגמא נשים שהגיעו מברה"מ לשעבר שחלקן נהגו לבצע הפסקות הריון בהעדר אמצעי מניעה זמינים, האם בישראל הגיוני היה לעודד אותן להמשיך בכך או להימנע מליידע אותן על נגישותם של אמצעי מניעה?
שימוש באמצעי המניעה באתיופיה – המבקר מתייחס לשימוש באמצעי מניעה באתיופיה, כארץ המוצא של הנשים, ואומר כי הדפו לא היה אמצעי שכיח ביותר בקרב נשים באתיופיה עד תחילת העשור הראשון של שנות ה-2000. למרות זאת הוא מוסיף ומפרט על נתונים מאתיופיה משנת 2011 ומתאר כי אז הייתה הזריקה נפוצה. המבקר איננו מסביר מדוע דפוסי השימוש באמצעי מניעה בשנת 2011 באתיופיה רלוונטיים למציאות של נשים ממוצא אתיופי שכבר גרות בישראל, אליה הגיעו הרבה לפני שנה זו. נשים אזרחיות ישראל, שחיות כבר מספר שנים בישראל ונתונות למערכת הבריאות הציבורית הישראלית. ההשוואה לשנת 2011 מטעה ומטשטשת את העובדה העיקרית, לפיה אזרחיות ישראליות לא קיבלו טיפול נאות כאן בארץ ותחת מערכת הבריאות הישראלית. בהמשך אף מעיד המבקר בעצמו, כי עד שנת 2011 העלייה מאתיופיה הידלדלה -משמע הנתונים משנה זו כלל אינם רלוונטיים בהכרח לנשים יהודיות ממוצא אתיופי.
שימוש באמצעי המניעה בישראל: בבחינת דפוס מתן זריקת הדפו בישראל מתמקד המבקר, בין היתר, בקופ"ח כללית במבשרת ציון. בתיאור הרישומים הרפואיים נוקב המבקר בשפה שאינה משתמעת לשני פנים- "הן בחרו". המבקר חוזר ומדגיש כי לפי התיעוד הוא מצא "מגוון בחירות של נשים מהקהילה האתיופית בעניין זה: נשים שבחרו להמשיך לקבל את הזריקה…" והוא ממשיך ומתאר מה בחרו הנשים. השימוש בלשון זו מעניינת מאוד, לאור העובדה שהמבקר עצמו בחר שלא לראיין נשים ממוצא אתיופי ולשמוע מהן מה בחרו. יתרה מזאת, השאלה המרכזית בפרשה זו, היא האם הייתה לנשים אפשרות בחירה. במקום לעסוק בעניין מהותי זה, המבקר בחר להסתמך בעבודתו על קריאת תיעוד רפואי בלבד וממנו הסיק כי הנשים בחרו, על אף שמדובר בתיעוד מבית היוצר של המערכת הנחקרת ולא בהצהרה או עדות ישירה של הנשים עצמן.
המבקר חיפש מתחת לפנס
המבקר מתייחס אף לסניף טיפת חלב בצפת, בו נמצא כי אחוז המשתמשות בזריקה הינו גבוה מאוד. גם בהתייחסו לסניף זה, המבקר אינו עורך בחינה כלשהי של התיקים, במטרה לברר את טיב הליך ההסכמה והשימוש בדפו לאור ההתוויה של משרד הבריאות. לו היה המבקר בוחר לדבר עם הנשים עצמן, לבטח היה שומע גם סיפור כמו זה של שולה (שם בדוי), שהגיעה לסניף טיפת חלב במרכז הארץ לאחר לידת בנה. האחות הפצירה בה לקבל את הדפו פרוורה, על אף ששולה לא ביקשה אמצעי מניעה ואף סיפרה שאין לה בן זוג. שולה, שנדהמה מעוצמת הלחץ, דיווחה כי בסופו של דבר בחרה לעבור למרפאה אחרת בכדי להימנע מלקיחת אמצעי שכלל לא ביקשה.
המבקר בחר אם כן שוב ושוב לחקור מתחת לפנס, ולמרבה הצער לא הרחיב את מאגר שאלותיו ולא הטיל ספק בתשובות כמו "הנשים האתיופיות מעדיפות לקבל זריקות מכיוון שלדבריהן הן לא זוכרות לקחת גלולות באופן סדיר..". מדוע ,למשל, בחר המבקר שלא לראיין מתרגמים שהיו עדים מתוקף תפקידם לאופי השיחות בין הרופאים לנשים? במהלך השנים סיפרו לי רופאים רבים במערכת הבריאות הישראלית, כי גם כאשר יש מתרגמים, קשה להם מאוד להבין את מצבן הרפואי של נשים עולות מאתיופיה. היו שסיפרו כי הלחץ בעבודה כל כך גדול עד כי אין להם כלל זמן לנהל שיחות בירור ויש נשים שנפגשות רק עם אחות לקבלת הזריקה וכלל לא מגיעות למפגש עם הרופא עצמו. מול קולות שונים אלו, שמעידים על כשלים שונים בתשתית הבריאותית והיחס לקהילה האתיופית, תמוהה בעיני אחידות הקולות שעולים מדו"ח המבקר. הייתכן שכולם פה אחד פעלו באופן אחיד וללא כל סטייה או מכשול? בהיעדר גיוון קולות או לפחות הצבעה על מקרים יוצאי דופן, קשה שלא להתייחס להסברי המבקר בדו"ח מבלי חשד כי אלה הינם חד ממדיים וחסרים.
אישית, הייתי עדה למפגש בין אשה צעירה ממוצא אתיופי לרופאה גניקולוגית, שבמהלכה ביקשה הצעירה לשמוע על ההבדל בין גלולות שונות. הרופאה נזפה בה ש"היא לא באמת מצפה שהיא תתחיל להסביר לה עכשיו". שיחה זו התנהלה כאשר גם אני וגם אחות נכחנו בחדר, וניתן היה להניח שתגובתה של הרופאה לא הייתה חריגה או חד פעמית. האם יש הסבר לכך כי מציאות כזו, שבה רופאים כושלים בעבודתם בגלל מערכת שאיננה מספקת תמיד תשתית הולמת לטיפול בתנאים נאותים, כלל לא משתקפת מחקירתו של המבקר? וגם בהינתן הדעת שאין כאן כשל מערכתי, אלא זו הפרקטיקה השגורה במפגש שבין רופאי נשים למטופלות, כיצד זה שאמצעי המניעה דפו כמעט ולא מוצע לנשים בישראל שאינן ממוצא אתיופי?
יתרה מזו, העניין המהותי אינו השאלה האם הרופאים ציינו את החסרונות והיתרונות של כל אמצעי, אלא היעדרו של תהליך ההתאמה של אמצעי המניעה אל האשה האינדיבידואלית, ללא קשר לצבע עורה. מבחינה רפואית ואתית כאחד, יש צורך בהתאמת אמצעי המניעה לבריאותה ולצרכיה של האשה הספציפית וכן יש חובה ליידע אותה על הסיכונים האפשריים והמגבלות של שימוש באותו אמצעי, כמו האפשרות לדילול עצם, השמנה, דימום יתר, כאבי ראש. הדיפת העיסוק בנושא הצגתם של חסרונות ויתרונות לאמצעי מניעה בפני האשה, כמוה כהתעלמות מהסיכונים הרפואיים האפשריים, ובכך גם מניעת בחירה מושכלת של הנשים לגבי בריאותן.
זכות הבחירה נלקחה מהן
נתונים על היקף השימוש בדפו: המבקר מציין כי בקופ"ח כללית חלה ירידה של כ-30% במספר המשתמשות בזריקה ממוצא אתיופי ובמכבי ירידה של כ-34%. על אף הירידה המשמעותית, המבקר מציין כי אין בהכרח לייחס זאת להנחית המנכ"ל דאז. הוא איננו שואל מעבר לכך על פשר הירידה המשמעותית – האם יתכן שהנגשה של מידע, יחד עם שינוי בגישת משרד הבריאות והצלבת ידע נוסף שהגיע לנשים דרך רשתות תקשורת אחרות, הביאו למודעות ומידע חדשים, שבגינם הן בחרו לא להשתמש בזריקה.
הדו"ח מתייחס להיקף אוכלוסיית הנשים ממוצא אתיופי בגיל הפריון וכותב כי בשנים 2005-2009 רק 25% מתוכן השתמשו באמצעי מניעה, מתוכן כ-8% מהן השתמשו בזריקת הדפו. הדו"ח אינו עושה פילוח משמעותי נוסף, ואינו בודק כמה נשים מתוך ה-25% שנהגו להשתמש באמצעי מניעה היו צעירות ודוברות עברית, שחשופות למסגרות חינוך, צבא וכדומה, כלומר מסגרות חברתיות שונות שמהן יכלו לקבל מידע, לעומת נשים ממוצא אתיופי שאינן דוברות עברית, ושמקורות המידע שלהן מבוססים בעיקר על ידע שקיבלו במרכזי בריאות ועלייה. רק פילוח כזה והכרה בהבדלים הללו כנתון משפיע, יכול היה לבסס את ההבנה על אפשרות הבחירה ועל הסללה אפשרית לשימוש באמצעי מניעה.
מתן אמצעי מניעה לנשים חוסות: המבקר מתייחס לטענה בנושא מתן זריקת הדפו לנשים חוסות (בהתייחס לטענה שהועלתה בדו"ח, אייל, 2009), אותן הוא מגדיר כנשים שאינן בעלות שיקול דעת. המומחים – שגם במקרה זה הם נעדרי שמות וייחוס מקצועי – מעידים כי במקרה זה הדפו ניתן מתוך נוחות של הנשים, וכדי להימנע מהצורך לזכור לקחת את האמצעי מניעה באופן יומיומי. טענה זו אינה עולה בקנה אחד עם נתונים מהמחקר של מוראד, מריק ואחרים2, שקובעים כי השימוש בדפו בקרב נשים חוסות נפוץ מ"טעמי נוחות למערכת". נשים חוסות מקבלות על בסיס קבוע תרופות נוספות הניתנות להן על ידי הצוות הרפואי האחראי על הסדרי מתן התרופות. מכאן שאין לטענה כי עליהן לזכור מידי יום שום אחיזה במציאות וממילא היא בוודאי לא גורפת.
כשרחל מנגולי חשפה את סיפור מתן הזריקות לנשים ממוצא אתיופי בפרדס כץ, היא הייתה עדה לתגובות שונות וגזעניות, שמזכירות לנו שלא צריך מסמך מדיניות חתום, או "אקדח מעשן", כדי לבסס פרקטיקה המפרה זכויות, אלא מספיק להקשיב לאופן שבו גזענות, סטראוטיפיים וטיפול שגוי מחלחלות לחיי היומיום שלנו ולאופן שבו המערכות הציבוריות והפרטיות פועלות. בין השאר שמעה מנגולי שתי תגובות זועמות של אנשי הצוות המקצועי במרפאה המקומית. האחת הטיחה בה כי בגללה יהיו עכשיו הרבה ילדים. ואילו רעותה אמרה לה בזעם "עשית לי יום שחור, עכשיו צריך לעשות ארגון מחדש. לא חשבת עלי…"
מיותר לציין, כי אלו הן עדויות שלא הוארו על ידי "הפנס" של מבקר המדינה. המבקר בחר להשמיע בדו"ח שלו את קולם של מומחים עלומים בלבד. הוא אף לא בחן את משמעות המדיניות, הסותרת בפועל את המתווה שקבע משרד הבריאות עצמו, ובו בזמן השתיק את קולן של הנשים עצמן, שגם אם בחרו שלא ללדת ילדים באותה תקופה, לא קיבלו את הזכות לבחור אמצעי מניעה כמו שאר הנשים בישראל.
דוח המבקר לוקה בעיוורון שבו לקתה המערכת הממסדית מלכתחילה ותוצאותיו פרקטיקה גזענית במתן אמצעי מניעה לנשים ממוצא אתיופי. פעולה שגם אם נניח שלא נבעה מכוונה זדונית, הרי שוודאי שלא הופגנה בה כוונה טובה ולא נעשה די כדי לתקן את המעוות. תחושת האדנות כלפי הקהילה האתיופית בישראל, עליה הצביע המבקר בדברי הסיכום בדו"ח, הייתה לחטא בתהליך כתיבת הדו"ח עצמו, שהפגין הן בתכניו והן בקולות הנעדרים ממנו אדנות כלפי הנשים ממוצא אתיופי שקולן הושתק גם בו.
***
חדוה אייל, כותבת דוח , דפו פרוורה, אמצעי למניעת הריון הניתן באמצעות זריקה, על מדיניות השימוש בקרב נשות הקהילה האתיופית בישראל, אשה לאשה – מרכז פמיניסטי חיפה, 2009.
ברצוני להודות לאדוה שי, רחל מנגולי והדס זיו על החשיבה המשותפת במהלך הכתיבה. בנוסף, תודות לרחל מונגולי על הסיוע באיסוף העדויות ולאדוה שי על הסיוע בעריכה.