האיש שישב מולי במיטה והיה בריא עד שאושפז, חייך אלי. הוא חיכה לשמוע מה מורות הבדיקות. הוא שאל אם יספיק להשתחרר מהמחלקה בזמן לעזור לבתו הצעירה בשיעורי בית בחשבון למחר. תוך שבוע הוא מת. בימים שבין האשפוז לתעודת הפטירה, כשלו מערכות גופו אחת אחרי השנייה. הוא הפסיק לדבר. הפסיק לחייך. הוא דימם, השתנק, פירכס. הוא הורדם. הונשם. נגמר. הרופאים מכנים את זה, "המטופל התפרק". כדי לשחרר אותו מבית החולים במצבו החדש, מישהו מאתנו צריך לרשום בתיק החולה הממחושב את האבחנה העדכנית שלו, שתלווה אותו מעתה והלאה – EXITUS. השם המדיקו-לטיני לסוף. רושמים, ועוברים למטופל הבא.
קשה לעכל מהלך כזה. קשה לסבול אותו. קשה להפסיק לחשוב על המבט שהישיר אלינו בעודו נחנק רגעים לפני ההנשמה, כשכבר לא היה מסוגל לדרוש בקול רם, "תעזרו לי". שאלתי את הרופא הבכיר אם יכולנו לעשות משהו אחרת. אם טעינו בשיקול הדעת הקליני וברצף הבדיקות והטיפולים שעבר. "דנה, ראית פעם איש שדרס אותו אוטובוס?" הוא שואל אותי. "כל הבדיקות שיעשו לו הן רק זום-אין על מערכות שנמחצו ונמעכו בתאונה. אותו הדבר פה – מה שראינו בבדיקות הדם, ברנטגן, בביופסיה – רק עזר לנו לפענח את מה שכבר קרה לו. לא יכולנו לעשות כלום כדי לשנות את זה".
בחדר ליד, קשיש חביב מחכה לנו בקוצר סבלנות, הוא רוצה לדבר אתנו. זו הפעם התשיעית בחצי השנה האחרונה שהוא מתאשפז בבית החולים עם כאבי לב. אנחנו שואלים בעדינות אם משהו השתנה בחייו לפני חצי שנה. הוא נאנח ואומר שהוא לא אוהב לדבר על זה. הוא ממשיך ומספר שבתו בת ה-60 פלוס נהרגה אז בתאונת דרכים. מנהל המחלקה אומר לי ש"ל-90 אחוזים מהמאושפזים כאן יש, מעבר לתלונה העיקרית, הרפואית, הפורמלית; תלונה עיקרית אמיתית יותר וכנה יותר – בדידות, פחד, עצבות. אשפוז הוא גם מענה לזה". אז הוא יחזור לכאן. הרי, לאותה מציאות שהביאה אותו הנה אין תרופה. אז מה, פשוט נמשיך לאשפז אותו כדי שייקח הפסקה מהחיים שלו עד מותו?
בחדר ממול, הקשישה שיושבת לפנינו לא מפסיקה לפלרטט עם הרופא הצעיר. היא לא רוצה לדבר על המחלה שלה, אנחנו מפריעים לה לבחור צבע של לק לציפורניים. הליבידו שובה הלב, המסקרה והסומק, מסיחים את הדעת מהמחלה הקשה מאוד שהיא סובלת ממנה. וכשאינה עסוקה בלמצוא לעצמה או לנכדה שלה שידוך רפואי, היא משגעת אותנו בעקשנות בלתי מתפשרת ודורשת שנמליץ לה על ניתוח שעליו קראה באינטרנט ומוסיפה, "הבנתי שזה תהליך חדשני ביפאן. תקראו לי סבתא גוגל!" אנחנו חוששים שלא תצא בחיים מההרדמה, ומאמינים שהניתוח מסוכן לה ולא בהכרח יועיל. הרופאים הבכירים מעלים באוזניה שוב ושוב את האפשרות של הטיפול השמרני התרופתי, שדורש ממנה להאט את קצב חייה ולהפחית פעילות ביומיום. "אבל אם היא רוצה, וזה הגוף שלה והחיים שלה?" אני שואלת. הרופא הבכיר כמעט נוזף בי, "את מה שאני אומר לך עכשיו, אני מציע שתחקקי בלב הרפואי שלך – זה שאפשר, לא אומר שצריך, וזה שצריך לא אומר שכדאי, וזה שכדאי לא אומר שזו הבחירה הנכונה למטופל בנסיבות חייו. תמיד תזכרי את מגבלות הכוח של הכלים שלנו. ואת המחויבות שלך להסביר אותן למטופל. לכולנו יש – וגם לך עם הזמן יצטברו – פציינטים שהרגנו בגלל טיפול שרשמנו להם". קשה להתווכח עם זה, ועם זאת – קשה להתווכח אתה.
חברה המתמחה בכירורגיה יושבת אתי בבית קפה ובוכה. כמה ימים קודם לכן, אי שם לפנות בוקר, בעת תורנות של 31 שעות עבודה רצופות, בדקה במיון נערה צעירה במצב רפואי ירוד. הנערה, שהגיעה לבד ובסוד למיון ומתמודדת עם מצב משפחתי קשה, סרבה לאשפוז. הרופאה הפצירה בה שתתאשפז והבטיחה לבקר אותה בתום התורנות. שיחתן נקטעה על ידי ניתוח חירום שאליו נקראה הרופאה. למחרת בבוקר, שמה של המטופלת לא הופיע ברשימת המאושפזים בבית החולים. המתמחה, במקום ללכת לישון, מצאה את עצמה משוטטת במסדרונות בית החולים ומחפשת את החולה, דומעת ואכולת רגשות אשם שלא היתה רופאה טובה מספיק למטופלת שלה. היא לא סיפרה על זה לרופאים הבכירים במחלקה. שאלתי אותה למה. היא אמרה לי, "בשביל מה? מה הם יגידו לי על זה? הרי זה משהו שרופאים לא אמורים לעשות ממילא".
*
לאף אחת מהסיטואציות האלה אין תשובה אחת טובה. ובכולן אנחנו לומדים לנווט. לפני כמה שבועות כתבה אריאנה מלמד בפייסבוק "סיפור קטן ואמיתי על אשה שראו לה את התחת". בפוסט תיארה אשה במצב נפשי מעורער, שמדבריה אפשר להניח שאינה זרה לעולמות של סמים, אלימות וזנות, שהקיאה ובכתה ליד פינת העישון באיכילוב, ושאף אחד מאנשי הצוות לא ניגש לעזור לה. "ובפינת העישון היו כ-20 אנשים שיודעים איך אפשר לעזור: רופאים ואחיות ונהגי אמבולנס מיומנים בוגרי קורס חובשים, אבל אף אחד לא ניגש אל האשה שראו לה את התחת, אף על פי שמצוקתה – יהיו סיבותיה אשר יהיו – היתה גלויה לעין כל רואה".
רציתי לומר לאריאנה מלמד, ולכם – הרי אני יודעת שאתם מתאכזבים מאתנו על בסיס יומיומי בבתי חולים – שלו אני הייתי הרופאה שעומדת שם, ייתכן מאוד שגם אני לא הייתי ניגשת לאשה הזו. ככל שעובר הזמן, בג'ונגל של סך כל הצרכים של כל מי שמגיע לבית חולים, אני לומדת להתקרב למקומות שבהם אני מרגישה שאני יכולה לעזור, ולומדת לחיות בשלום עם המקומות שבהם אני מחויבת להיות נוכחת גם אם יש לי אפס יכולת השפעה חיובית על הסיטואציה, אף שיש לי אחריות מלאה עליה כרופאה. אני משתדלת להימנע ממקומות שמשאירים אותי בוכה מחוסר אונים במסדרונות.
ואני רוצה להגיד עוד משהו לאריאנה מלמד – ולכם – רוב המקומות שבהם אתם מתאכזבים מאתנו הם לא במקומות של הגוף, של הטיפול שכשל, אפילו לא כשאנחנו עושים טעות שגורמת לכם נזק. אלה כאילו מובנים מאליו יותר לכל הנוגעים בדבר – לרופאים ולחולים. רוב המקומות שבהם אתם מרגישים שבגדנו בשבועת הרופא שלנו סובבים דווקא סביב החורים השחורים שבין המערכות האזרחיות במדינה.
אפשר להניח ש- 20 האנשים שהיו שם, לצד מלמד והאשה שראתה במצוקתה, אכן יודעים איך לעזור. הם יודעים שהאשה הזאת זקוקה לשירותי רווחה נוכחים וקשובים בחייה, ככל הנראה לחיבור חזק ואמיתי למערכת בריאות הנפש בקהילה ולמוסד גמילה, להכשרה ולהכוונה תעסוקתית, למסגרת יומיומית תומכת בין-אישית, ולמוטיבציה אישית לבנות לעצמה חיים אחרים. אריאנה, המקום שבו חווית כשל אמפתי של 20 אנשי צוות רפואי, הוא לא בהכרח המקום להצביע עליהם ולומר שכשלו כבני אדם ובעלי מקצוע. הוא כן מקום של אי-ספיקה מערכתית – אין היום בבתי החולים חיבור רציף ומהימן למערכות הרווחה ובריאות הנפש בקהילה, ואין מערך קהילתי סוציאלי חזק מספיק לתמוך בכל הצרכים של האנשים שחיים כאן. הרבה אנשים נופלים מהאשפוז ללא מענה אמיתי לרוב המצוקות שלהם.
ורוב הכישלונות שלנו בבתי החולים לספק טיפול טוב בזמן אמת להרבה אנשים נובעים מכישלונות לספק ביטחון כלכלי, תזונתי, תעסוקתי, חברתי, חינוכי, קהילתי להרבה מאוד מהאנשים שמגיעים לבתי החולים. וכשהמערכת לא מוכוונת לפעול על הרצף הזה, אנשי הצוות יקחו על עצמם את מה שהם מסוגלים לקחת, מתוך ים של ההתמודדויות שהם נתונים בו גם כך, מעצם התפקיד. אמר לי רופא בכיר, "אני עושה כל מה שאני יכול עבור המטופלים שלי, כל עוד זה בתחום ההשפעה שלי. אם אני לא אדע את הגבולות, אני אקרוס".
קשה לומר את זה, אבל כמו שברחוב אני יכולה לעבור ליד קבצן ולא לתת לו נדבה (או לעצור לדבר אתו ולהבין מאיפה בא ולאן הוא הולך ואיך אני יכולה לעזור לו), אז גם בבית החולים כרופאה – אני לא אקפוץ לשים את עצמי בסיטואציה שבה ארגיש כל כך חסרת אונים, במקום שבו אני תלויה במערכות תמיכה שאין לי גישה אליהן בנסיבות הנוכחיות – בעשר הדקות שיש לי להפסקה ולהפוגה מכל החזיתות שמתקיימות במחלקה. בסופו של דבר, אנחנו ביחד אתכם בפער הזה שבין הרצוי למצוי, מנווטים ומתנדנדים, לפעמים יוצאים מגדרנו לעזור ולפעמים מסתגרים במקום שקט וקהה, לנוח קצת מהמציאות.
***
סיר ויליאם אוסלר: "בקהילה מאורגנת היטב, על האזרח לחוש כי הוא יכול, בכל עת, לקבל את שירותיו של אדם אשר זכה להכשרה הגונה במדע ובאומנות הרפואה, ובידיו יוכל להפקיד בבטחה את חיי יקיריו".
כל הארועים והתיאורים המובאים בטור מדמים מפגשים שמזמן היום-יום בקליניקה ונכתבים תוך שמירה קפדנית על הסודיות הרפואית וזכויות החולה.