"הייתי בקריז, בבית חולים לא קיבלתי מתדון. ברחתי, השתמשתי וחזרתי לאשפוז"

נעם גר ברחוב כמעט 20 שנה. הוא בן 37, מכור להרואין מגיל 13, סובל מזיהומים רבים בגופו. רגלו נפוחה ומלאה גלדים והוא מתקשה ללכת. באוקטובר הוא הגיע למיון יחד עם מור שעל, שמתנדבת בסיוע לדרי רחוב. "הרגל שלו היתה במצב מזעזע, כאב לו והוא בקושי הלך", היא אומרת. "אבל הוא לא רצה שאקח אותו למיון כי הוא לא ישרוד שם בלי מנה. שיכנעתי אותו שהוא חייב לטפל ברגל, אז הוא קנה מנה של הרואין, שתהיה לו לבית החולים". 

לאחר שהגיעו למיון באיכילוב, נאמר להם שנעם חייב להתאשפז. ״הוא קיבל עירוי והסניף את מנת ההרואין מתחת לשמיכה, אחר כך הוא נרדם״, מספרת שעל. ״פניתי לאחיות ולרופאים ואמרתי להם שהוא חייב מתדון, אחרת הוא לא ישרוד. הם ענו לי שהם לא יכולים לתת מתדון. אחר כך דיברתי עם גורם במשרד הבריאות שעוזר לי לפעמים, וגם הוא אמר שזה המצב ואין מה לעשות. במקום זה נתנו לו מורפיום. למחרת בבוקר אמרו לי שהוא ברח מבית החולים כשהוא בקריז״.

כמו נעם, דרי רחוב רבים מעדיפים לוותר על טיפול רפואי בבתי החולים, גם אם מצבם הרפואי קשה, מכיוון שהם יודעים שלא יוכלו לשרוד שם ללא תחליפי סם.  

משרד הבריאות עצמו מודה כי הנחיות המחלקה לטיפול בהתמכרויות ואגף הרוקחות במשרד הבריאות מחייבות את בתי החולים להחזיק במלאי תרופות המשמשות לטיפול תרופתי ממושך למכורים לאופיאטים.

---

בשיחה שערכנו עם ד״ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, היא מבהירה שמתן מתדון נעשה "לשיקול הדעת של הרופא״. אבל היא לא ידעה להגיד למה זה לא קורה בפועל. 

״כל מכור צריך להגיע לתחתית שלו ואני הגעתי לתחתית. היו לי זיהומים קשים בגלל ההזרקות, הייתי בכאבים, ניסיתי לטפל בעצמי, אבל לא הייתי מצליח לשרוד בבית החולים יותר מיום אחד״, מספר פבל, מכור להרואין לשעבר, נקי כבר שלוש שנים. ״כולם ברחוב ידעו שלא נותנים מתדון בבית החולים. גם לי סירבו לתת, הביאו לי דברים אחרים שעוזרים לישון אבל לא עוזרים לקריז. הרגשתי שאני מתחרפן, הייתי כל כך בקריז שרציתי כבר לסיים את הטיפול ולעוף משם. ברחתי אחרי יומיים, הלכתי לחבר, השתמשתי וחזרתי לבית חולים". 

כמו חולה כרוני

מתדון הינו משכך כאבים עוצמתי ממשפחת האופיאטים, אשר משמש כחומר לטיפול במכורים לסמים המעוניינים להיגמל. בפועל, הוא מונע את הופעתם של תסמיני הגמילה ומרגיע את הדחף לשימוש בסם. 

״אנחנו מתייחסים לזה כמו כדור נגד כולסטרול, אתה חולה במחלה כרונית וצריך לקבל טיפול״, מסבירה מאיה רייפטן מהמרכז להתמכרויות צור אביב, שאחראי על חלוקת מתדון בדרום תל אביב. ״יש אצלנו אנשים מכל הסוגים, זה לאו דווקא דרי רחוב, כל מכור לאופיאטים שמבקש להיגמל מגיע אלינו לקבל את מנת המתדון שלו״,

רייפטן מסבירה שעל מנת לקבל אישור למתדון צריך המבקש להגיע עם אישור מרופא המשפחה, לעבור בדיקות דם שמוכיחות שהוא מכור, צילום חזה ובדיקת א.ק.ג. הרבה בירוקרטיה עבור דר רחוב מכור, שמתקשה לתפקד.

משרד הבריאות מפעיל 13 מסגרות לטיפול בנפגעי סמים באמצעות מתדון וסובוטקס (תחליף סם חדש, שנכנס לשימוש בארץ ב-2013). הטיפול במתדון כרוך בהשתתפות עצמית בסך 195 עד 374 שקלים לחודש, הנקבעת בהתאם לשיתוף הפעולה וההתקדמות האישית. לפי משרד הבריאות, כ-3,500 גברים ונשים מטופלים במסגרות הללו, אך להערכת גורמים הבקיאים בנושא, מדובר במספר חלקי בלבד מתוך כ-8,000 מכורים להרואין ואופיאטים, רבים מהם אינם מוכרים למערכת. 

ב-2018 ערכה ד״ר חגית בוני נח מהחוג לקרימינולוגיה באוניברסיטת אריאל, יחד עם שרון טויס, מחקר בתחנה המרכזית בתל אביב על "סצנת הסמים הפתוחה הגדולה ביותר בישראל". ״במהלך המחקר נתקלנו באישה שהייתה במצב נוראי, חולדה אכלה לה חתיכה מהבטן והיה לה שם זיהום", היא מספרת. "הצענו לקחת אותה לבית החולים, היא סירבה והסבירה שהיא יודעת שלא יתנו לה שם מתדון״. 

ד"ר נוח בוני: ״נתקלנו באישה שחולדה אכלה לה חתיכה מהבטן והיה לה שם זיהום. היא סירבה ללכת לבי"ח כי לא יתנו לה שם מתדון״ 

את המצב שבו מכורים לא זכאים לקבל בבית החולים את המתדון – התרופה שמשככת את כאבם הנפשי והפיזי ומהווה צורך הישרדותי בסיסי עבורם – מגדירה ד"ר בוני נוח כ"חוסר ביטחון תרופתי". לדבריה, המחסור בתרופה או אי הידיעה אם יצליחו להשיגה, גורמים לחרדה יוםיומית אשר מנהלת את חייהם. 

״המתדון הוא כמו משכך כאבים עבור המכורים", היא מסבירה. "לאנשים האלו כואב כל הזמן, ובלי המשכך הם לא יוכלו לשרוד. כדי לטפל בהם הם חייבים לקבל את המתדון. רק ככה אפשר יהיה לפנות לבעיות הרפואיות הרבות האחרות שהם סובלים מהן. ברגע שאין את ההבנה הזו שזה החלק הראשון בשרשרת הטיפולית אנחנו בבעיה״.

דעות קדומות והפקרות

המתדון בבתי החולים הוא רק סימפטום של תופעה רחבה יותר: ההזנחה של המכורים מצד מערכת הבריאות. ״הבעייה המרכזית היא חוסר ההתאמה של המערכת לטיפול באוכלוסיה הזו וחוסר ההבנה שלהם", אומר גורם מתחום העבודה עם מכורים. "בנוסף לכך, גם הצוותים הרפואיים מתקשים להתגבר על עמדות שיפוטיות. כשמגיע מישהו מהרחוב, מסריח ומוזנח שוב ושוב, אז לפעמים הצוותים אומרים ׳עוד פעם המסומם הזה מגיע למיון שלנו׳. זה מייצר חוסר רצון לטפל. התפיסה היא שלא משנה מה נעשה איתם זה לא יעזור. אלו תפיסות שמגיעות מחוסר ההבנה של מה זה להיות דר רחוב או מכור״.

גיאורגי, מכור לאלכוהול שנפטר באפריל, העיד בסרטון שצולם על ידי שעל על היחס המשפיל שקיבל בבתי החולים. ״ברגע שהם רואים שאתה הומלס, מזמינים ביטחון, ואז הביטחון מגיע ואומר לי שהוא יעיף אותי מהאלונקה או שאני יעוף לבד. בגלל שאני הומלס הם חושבים שאני בא לישון פה – 'מה זה בית מלון', הם היו אומרים״.

הוועדה לחיזוק מערך הטיפול בהתמכרויות של משרד הבריאות פירסמה באפריל הדוח "לקידום מערך הטיפול בהתמכרויות ובחינת העברת האחריות הביטוחית לקופות החולים", שעולה ממנו תמונה קשה. הוועדה בחנה את הנושא והגיעה למסקנה שזהו תחום שבו "השירותים הציבוריים כמעט לא קיימים כלל". יו"ר הוועדה, רן רידניק, כתב כי "ישראלים רבים הסובלים מהפרעה נפשית מסוג הפרעת שימוש בחומרים או התמכרות להתנהגות לא מטופלים כלל או מטופלים באופן חלקי".

הוועדה קבעה כי "הפיצול באחריות בין הטיפול בהתמכרויות לבין רפואת הנפש ורפואת הגוף" מגביר את "הסטיגמה השלילית לאוכלוסיית המכורים".

בפתח הדוח כתב שר הבריאות ניצן הורביץ: "מאז כניסתי לתפקיד נחשפתי למצוקות הרבות הקיימות בתחום הטיפול בהתמכרויות. שנים של הזנחה ותיקצוב שאינו תואם את צרכי האוכלוסייה הביאו לפערים רבים שהולכים וגדלים. בשנה האחרונה אני נמצא בשטח ומסייר במרפאות, בתי חולים ומסגרות שונות המספקות שירותים למתמודדי בריאות הנפש. שירות אחד בולט בהיעדרו לרוחב המערכת כולה: טיפול בהתמכרויות. 

הורוביץ: "בשנה האחרונה אני נמצא בשטח, במסגרות המספקות שירותים למתמודדי נפש. שירות אחד בולט בהיעדרו: טיפול בהתמכרויות" 

"תחילה חשבתי שאיני נחשף אליו מאחר והתחום מנוהל בנפרד… סברתי שיש פערים בשירות, חוסרים ומצוקות… אך הנחתי שקיימים מענים ושירותים כלשהם… נדהמתי לגלות שדווקא בתחום הזה אין כמעט מערך טיפולי כלל". 

חליפה טיפולית למטופל

הקושי במתן טיפול הולם לאוכלוסיית המכורים נובע מחוסר היכולת של האוכלוסייה הזאת לעבור תהליכים ביורוקרטיים ארוכים, מסביר גורם שעובד עם הקהילה ומבקש להישאר בעילום שם: ״מדובר באוכלוסייה שבאופן כללי נמנעת מלטפל בעצמה למרות שבפועל יש לה ריבוי בעיות רפואיות. זה יוצר מצב שהאוכלוסייה הזו תצרוך שירותים בריאות בחירום בעיקר. טיפול בחירום הוא גם ככה מפוצץ ומלא באנשים ולא מותאם לסוג האוכלוסייה הזו – ללכת לשבת בפרוזדור, ללכת לבדיקות, לחכות לרופא, זה הרבה יותר מדי ביורוקרטיה".

אחת הסוגיות ממנה נובעת בעיית הטיפול במכורים היא חוסר תיאום בין משרד הרווחה, משרד הבריאות וקופות החולים, שכל אחד אמון על היבט אחר של הנושא. לטענת בוני-נוח וטויס, על גורמי הממסד וקובעי המדיניות לשנות את מודל הטיפול באוכלוסייה, כאשר קודם כל יש לספק להם את הביטחון התרופתי על ידי מתן סמים או תחליפים למיניהם ורק אחר כך יתאפשר לנסות להנגיש אותם לטיפול ולאורח חיים אחר. לאור זאת הם ממליצים לאמץ מדיניות הכוללת מודל משולב של מזעור נזקים רדיקאלי כפי שנעשה בהצלחה בערים נוספות בעולם, אחת הדוגמאות המוצלחות היא פורטוגל למשל – שם מחלקים ללא תנאים ובנגישות רבה תחליפי סם לכל המכורים-המזריקים. במדינות אחרות, כמו גרמניה ושוויץ, נותנים למכורים בקצה הרצף הרואין סינתטי.

לפי בוני נוח, הפתרון לסוגיית הטיפול במכורים כולל פחות בירוקרטיה ויותר גמישות. לדבריה, הצוות הרפואי צריך לפגוש את אוכלוסית המכורים עם פחות דעות קדומות וסטיגמות. לדבריה, יש כבר מדינות שאימצו מודלים גמישים יותר, ועל מערכת הבריאות להסתכל מה קורה בעולם ולצמצם את הפער, דוגמה לכך אפשר למצוא בעובדה שבישראל אין עדיין חדרי הזרקה.

 ״צריך לדעת לתפור חליפה טיפולית לכל מטופל ולא להתייחס לכולם כמקשה אחת. חייבים להבין שעבור חלק מהאנשים בקצה הרצף הסמים הם התרופה שלהם ולכן יש לספק את הטיפול התרופתי הממושך ביתר קלות עבורם ועם פחות התניות. צריך לגלות סבלנות״.

"שינוי מדיניות צריך לכלול נהלים ברורים. ההנחיות בבתי החולים הן שלא מתחילים מיד בטיפול במתדון ויכול להיות שזה עושה עוול למטופלים המכורים", אומר רופא במרכז לבריאות הנפש, שעבד באחד מבתי החולים הגדולים. "ועדיין, יכול להיות שאדם מכור, שלא אסף מספיק כסף למנה הבאה, יפנה למיון שיאשפזו אותו כדי ששם הוא יקבל את המנה הבאה. נכון, יש חוסר אמון של החברה ותפיסות סטריאוטיפיות שעלולות להשפיע על היחס כלפי המטופל ואפילו על שחרור מוקדם מהאשפוז, אבל חדר מיון לא יכול להפוך לתחנת סמים".  

ממשרד הבריאות נמסר: "כל אדם שמגיע לבית החולים, בין אם מכור ובין אם לא, זכאי לקבל את הטיפול הרפואי לשמו הגיע. בכל טיפול רפואי, הצוות הרפואי אחראי לאבחן את המטופל, לזהות את הצרכים הייחודיים שלו ולתת את הטיפול הראוי והמתאים לו ביותר וזאת על פי השיקול הרפואי.

"כאשר הצוות הרפואי מזהה שכחלק מהטיפול יש צורך בתרופות משככות כאבים חזקות, ובין היתר במתדון, הן יינתנו, כאמור, על פי שיקול דעת הרופא. אם הצוות יזהה כי המטופל מכור לתרופות, ניתן לערב את העובד הסוציאלי של בית החולים ולהפנות את המטופל לטיפול באחת מ-13 מרפאות לטיפול תרופתי ממושך של משרד הבריאות. במידה שהמכור כבר מטופל באחת מהן בטיפול ממושך, הדבר יצוין בתיקו הרפואי ולאחר התייעצות עם הצוות המטפל במרכז, הוא יקבל את הטיפול במתדון/סובוקסון.

"חשוב לציין כי טיפול בתרופת מתדון עבור התמכרות לאופיאטים מתאפשר אך ורק במסגרות ציבוריות של משרד הבריאות, כאשר הטיפול בסובוקסון אפשרי גם במרפאות פרטיות ברישיון משרד הבריאות או בקופות החולים באישור המחלקה.

במידה שיש מקרה פרטני של אדם שלא קיבל את הטיפול הראוי, ניתן לפנות למשרד הבריאות לבחינת האירוע".