בקשה לתביעה ייצוגית נגד מנורה: החברה משנה בדיעבד החלטות של ועדות רפואיות – לרעת המבוטחים

אם א' לא היה אדם שאינו מוותר, סביר להניח שלא היינו נחשפים ליחסים שבין חברת הביטוח מנורה מבטחים לוועדות הרפואיות שעובדות עבורה. אבל א' התעקש על שברירי אחוזים וסכומים לא גדולים, שלדעתו נמנעו ממנו על ידי החברה לאחר תאונת עבודה שעבר, ובכך פתח צוהר למתרחש בוועדות הרפואיות העצמאיות לכאורה. לפני מספר ימים הופיע המקרה שלו בבקשה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב לאישור תובענה ייצוגית נגד מנורה, בטענה שהיא משנה בדיעבד החלטות של הוועדה הרפואית שלה לרעת המבוטחים – מבלי לגלות להם.

בבקשה נכתב: "עמיתים שונים של המשיבה הפכו לנכים, ונדרשים (בהתאם לתקנון הקרן) להתייצב לוועדה רפואית מטעמה לצורך הכרה בהם כנכים וקביעת דמי הנכות המגיעים להם. המשיבה (מנורה; ג"ע) שינתה בדיעבד את החלטות הוועדה הרפואית לרעתם מבלי לגלות להם שכך עשתה". 

א', שוטר, נפגע בברכו במהלך העבודה ב-2013. הוא עבר ניתוח ובוועדה הרפואית הראשונה שעבר מטעם חברת הביטוח, נקבעו לו 29.4 אחוז נכות, לחודשים ספורים. א' ערער והוחלט שהוא יתייצב בפני ועדה רפואית שניה, בהשתתפות רופא מטעמו ורופא מטעם מנורה. מפרוטוקול הוועדה עולה כי היא אישרה את שהחליטה הוועדה הראשונה, אלא שא' ידע שעמדת הרופא מטעמו לא תאמה את ההחלטה שכביכול התקבלה פה אחד והגיש ערעור נוסף. 

בעקבות הערעור של א' נקבעה ועדה שלישית, שבה ישבו שלושה רופאים: רופא מטעם א', רופא מטעם חברת הביטוח ורופא תעסוקתי שלישי, נייטרלי. בתום הוועדה הודיעו הרופאים לא' שהם קובעים לו 30 אחוז נכות לצמיתות.

---

א' היה רגוע, אלא שאז הגיע אליו הפרוטוקול הרשמי. לפי מה שנכתב במסמך ששלחה לו קרן הפנסיה, הוועדה קבעה לו רק 29.4 אחוז נכות, ולחמש שנים. לא 30 אחוז ולא לצמיתות. עוד נכתב שם שא' כשיר ל"עבודה מתאימה" בהיקף של שש שעות. בפרוטוקול המקורי לא הוזכר דבר כזה, לפי התביעה.

סרבו לתת את הפרוטוקול

כשמבוטח של מנורה מאבד לפחות 25 אחוז מכושר העבודה שלו, הוא זכאי לקבל פנסיית נכות שנגזרת מתוך שכרו. אחוזי ומשך הנכות המגיעים לו נקבעים על ידי ועדה רפואית של החברה. מי שמנהלת עבור מנורה את הוועדות, וגם את ועדות הערעור, היא חברת מדיטון, רשת מרכזים רפואיים פרטיים. 

בג"צ קבע בעבר כי הוועדות הרפואיות של קרנות הפנסיה, כמו הוועדות הרפואיות של ביטוח לאומי, הן גופים "מעין שיפוטיים", כלומר, הן אמורות להיות עצמאיות ובלתי תלויות לחלוטין בקרן הפנסיה. האם כך מתנהלת מדיטון מול מנורה? 

בסוף הוועדה השלישית, לטענת א', סרבו הרופאים לתת לו עותק מהפרוטוקול, אבל לאחר שבוע הוא קיבל פתאום מייל, שהגיע אליו ככל הנראה בטעות ובניגוד לנהלי החברה. למייל צורף פרוטוקול הוועדה, והרופא השלישי, הנייטרלי, שכנראה מען אותו בטעות גם ל-א', כתב בו לחברת מדיטון:  

"החלטת הוועדה שהתקיימה במדיטון בירושלים בתאריך 21.6.2017 בעניין כושרו התעסוקתי של מר א. היתה… נמצא באי כושר עבודה בשיעור של 30 אחוז לעיסוקו ועיסוק סביר אחר מתאריך 01.06.2015 ואילך, לצמיתות". 

אם לא היה מגיע לידיו בטעות הפרוטוקול המקורי, לא היתה ל-א' שום ידיעה ובוודאי לא ראיה לפער בין החלטת הוועדה בפועל, לבין ההחלטה כפי שנשלחה אליו על ידי החברה, ובין שני הפרוטוקולים. מדובר בהפרש של 40 שקל לחודש, 16 אלף שקל לכל התקופה. זהו המקום שבו אנשים אחרים היו קרוב לודאי מרימים ידיים – אבל א' לא ויתר. 

אם לא היה מגיע לידיו בטעות הפרוטוקול המקורי, לא היתה ל-א' שום ידיעה ובוודאי לא ראיה לפער בין החלטת הוועדה בפועל

לפי התביעה, הוא הבין שאם הוא לא אמור היה להיחשף לפרוטוקול המקורי, יכול להיות שעוד מבוטחים של החברה לא יודעים מה באמת החליטה הוועדה הרפואית שדנה במקרה שלהם, ומקבלים לידיהם רק את ההחלטות הסופיות. שאם יש במקרה שלו כדי להעיד על מעשיה של החברה, הרי שמדובר בסכומים אדירים של מאות אלפי שקלים בשנה לכל הפחות שלכאורה לא הועברו למבוטחים. 

לא אותנטי ומזויף 

ב-2017 הגיש א' תביעה נגד מנורה בבית הדין האזורי לעבודה, בטענה שהאחוזים שנקבעו לו שונו על ידיה ושהפרוטוקול שנשלח אליו אינו אותנטי אלא מזויף. מנכ"לית מדיטון, מיכל ליטוין, ומנהלת מחלקת התביעות של מנורה מסרו תצהירים, בהם טענו כי החלטות הוועדה עצמאיות ואינן תלויות בחברה, וכי הפרוטוקול שנשלח אל א' בטעות הוא "מסמך פנימי" שלא אמור היה להיחשף אליו.

על הפער בין שני המסמכים נכתב בתצהירים מטעם החברה: "החלטות הוועדות הרפואיות, שבד"כ מתקיימות ע"י רופאים אשר מכירים את הכללים הייחודיים החלים על קרן פנסיה, מותאמות ע"י מדיטון טרם העברתן לממפ"ג (מנורה מבטחים – ג.ע)". 

עורכי הדין עמית בן-ארויה ושירה בלום-וולף ממשרד בן ארויה – וולף, שהגישו השבוע את הבקשה לתביעה ייצוגית בשם ארגון "הצלחה" (תנועה "לקידום חברה הוגנת" ולעידוד רגולציה) טוענים כי מדובר בתיאום שאינו חוקי או הוגן: "לאחר שהחלטות הוועדות הרפואיות מועברות למדיטון, הן 'מותאמות' על ידי מדיטון בהתאם להנחיות של קרן הפנסיה, להגדרות הטכניות של מערכת קרן הפנסיה ו'עוד' מקורות לא ברורים – אבל בכל מקרה לא לפי הוראות התקנון".  

מנורה ומדיטון העלו טענות שונות, דוגמת הטענה כי הנכות בקרן פנסיה היא תעסוקתית ולא תפקודית, ולכן שיעור הנכות נקבע לפי שעות עבודה ולא אחוזים כמו בוועדות של ביטוח לאומי למשל, וכן כי חוזר מנכ"ל של אגף שוק ההון, ביטחון וחיסכון באוצר, אינו מאפשר  לקבוע תקופת נכות העולה על חמש שנים. 

אבל כשהגיעו לדיון הסופי בבית המשפט ב-2019, באה מנורה עם הודעה חדשה: היא מעדכנת את אחוזי הנכות של א' ל-30, "בהתאם לייעוץ המשפטי". היא קבעה כי בעוד חמש שנים יוכל לחזור א' ולהתייצב בפני הוועדה, מסתמך על הפרוטוקול המקורי.  

השינוי הזה שכנע את אנשי "הצלחה" כי היחסים שנחשפו במקרה של א' בין מנורה לוועדה של מדיטון, מצביעים שיש כי יש סיכוי שמבוטחים אחרים של מנורה נפגעו בדרך דומה, גם אם אינם מודעים לכך. בבקשה לתביעה ייצוגית הם כתבו: "העובדה שקרן הפנסיה מנחה את רופאי הוועדה הרפואית אילו החלטות הם יכולים לכאורה לקבל… ובוודאי ובוודאי מבצעת שינויים בדיעבד בהחלטות ונימוקי הוועדות הרפואיות, מהווה השפעה אסורה על החלטותיהן של הוועדות הרפואיות תוך פגיעה בוטה בעצמאותן.

"פעולות אסורות אלה מאיינות לחלוטין את זכותם של העמיתים לקבל את זכויותיהם בהתאם להחלטות הוועדה ונימוקיה היא ופועל יוצא מכך הוא שהם אינם יכולים לערער על מה שהוחלט למעשה על ידי הוועדה (ולא על ידי קרן הפנסיה או מי מטעמה, בשם הוועדה)".

"שיפוץ פרוטוקולי הוועדות הרפואיות והחלטותיהן בדיעבד, ו/או אי העברת ה'תיעוד הפנימי' לידי העמית, מהווים כשלעצמם מעשה / מחדל חמורים מאין כמותם", נכתב בבקשה. "בכך יש כדי הפרת התקנון, תרמית, ואפילו כדי עבירות פליליות". 

עורכי הדין מבקשים מבית הדין להורות למנורה להציג את ההנחיות שהיא מנחה את רופאי הוועדות הרפואיות ולמסור לידי כל אדם כל פרוטוקול או החלטה של וועדה רפואית שהתקיימה בעניינו. 

"אנו מבקשים שבית הדין יפצה את כל מי שהורדו לו אחוזים בניגוד למה שנקבע בוועדות הרפואיות או בניגוד למה שהוועדות היו צריכות לקבוע ונכפה עליהן, על ידי מאן דהוא, לקבוע אחרת", נמסר ממשרד בן ארויה -וולף. "פעילות מנורה בניגוד לכאורה לתקנון קרן הפנסיה היא חמורה ביותר ומתבקש כי בית הדין יביא לשינוי הפרקטיקה הפסולה הנוהגת שם". 

חברת מנורה מבטחים מסרה בתגובה: "החברה דוחה על הסף את הטענות המצביעות על חוסר הבנה יסודי של פעילות קרן הפנסיה. החברה תציג בפני בית המשפט את הדברים לאשורם והיא מעריכה שהדבר יביא לדחיית הבקשה".