ק' בת 21, מתמודדת נפש עם פוסט טראומה מורכבת נכנסה למצב מאני ופרנואידי בשבוע האחרון. היא ניסתה לחתוך את עצמה והיוותה סכנה גם לאחרים. כל ניסיון לאזן אותה רגשית או תרופתית לא צלח. כשהרגישה שהיא צריכה עזרה, הגיעה עם צוות טיפולי שליווה אותה לבית החולים הפסיכיאטרי המחוזי שקרוב למקום מגוריה. לאחר המתנה ארוכה סירבו בבית החולים לתחינותיה להתאשפז מאחר שהיא בעלת רקע פוסט טראומטי, ומשתמשת בסמים כדי להרגיע את מצבה הנפשי הסוער.
"אמרו לה שהיא צריכה גמילה, למרות שהשימוש שלה בסמים לא מסיבי. בנוסף, היא בעלת רקע פוסט טראומטי ולכן אמרו לה שלא יכולים לטפל בה", מספרת שני נרדימון, קרימינולוגית שיקומית ופסיכותרפיסטית העובדת עם אוכלוסיות קצה, ומדריכה קלינית צוותים, שליוותה את ק'.
למחרת, כשהמצב המשיך להידרדר, ק' ניסתה להתקבל במיון פסיכיאטרי בבית חולים אחר, שבו נאמר שהיא זקוקה לאשפוז דחוף, אך שם לא יכלו לקבל אותה משום שהיא משוייכת לבית חולים אחר. "על פי חוק, אפשר להתאשפז בכל מקום לבחירת המטופל, אבל זה רק בכאילו", אומרת נרדימון. "זה יכול לקרות רק אם בית החולים במחוז אחר לא בתפוסה של 95 אחוז ומעלה – אבל אין דבר כזה".
ק' חזרה לבית החולים עם מכתב האבחנה שדורש אשפוז דחוף, ועדיין סירבו לאשפז אותה. "שעות המטופלת מסתובבת, צורחת ובוכה שיאשפזו אותה, שהיא צריכה לנוח מהמוח שלה שמחרפן אותה", מספרת נרדימון. ק' ניגשה מדי יום לבית החולים, ובית החולים נותר בסירובו.
לבסוף, עובר אורח שראה אותה ברחוב במצבה, הזעיק את מד"א. "למד"א לקח בדיוק חמש דקות להבין את המצב שלה, מה שבית החולים הפסיכיאטרי סירב לראות", אומרת נרדימון. "היא הייתה במצב כל כך מאני, שמד"א היו חייבים לתת לה טשטוש ורק כך הסכימו לאשפז אותה. למה היה צריך לעבור את הגיהנום הזה במשך כל הימים האלה?"
חולים עם מאפיינים ייחודיים
האוכלוסייה שמתמודדת גם עם מחלה נפשית וגם מהתמכרות, היא בעלת מאפיינים ייחודיים וזקוקה למסגרת מותאמת, שתתן מענה לפן ההתמכרותי ולהפרעה הנפשית, שלא פעם מתדלקות זו את זו. הגמילה הגופנית של מתמודדי נפש חייבת להתבצע בפיקוח רפואי תוך סיוע תרופתי ממוקד להקלת תסמיני הגמילה.
אלא שבבתי החולים ובמחלקות האשפוז הפסיכיאטריות לא תמיד יש כוח אדם שהוכשר להתמודד עם "תחלואה כפולה", מצב שבו אנשים סובלים גם מהתמודדות נפשית וגם מהתמכרות לסמים או לאלכוהול, למרות שהקשר ביניהם מובהק. גם לא תמיד יש שם מקום.
כשליש מהפונים מדי שנה לחדרי-מיון פסיכיאטריים – 7,700 אנשים – סובלים גם מהתמכרויות, כך עלה מדיון בכנסת באוקטובר 2021, שעסק בנושא התחלואה הכפולה. מדובר בעלייה משמעותית לעומת 2019, אז לפי נתוני משרד הבריאות התקבלו לאשפוז כ-4,500 אנשים המתמודדים עם תחלואה כפולה.
מרכז המחקר והמידע של הכנסת, שנדרש לבדוק את הסוגיה ב-2020 לבקשת הוועדה המיוחדת להתמודדות עם סמים ואלכוהול, הודה כי הנתונים לא אחידים בין משרדי הממשלה וגורמי הממסד שונים עמם באים במגע המטופלים. כך, כשהגורמים האמונים על הנושא לא יודעים מה הצורך, המתמודדים ימשיכו לא לקבל מענה מותאם למחלתם, אם בכלל. זאת, מאחר שברגע שמתגלה כי יש שימוש בסמים בשילוב עם התמודדות נפש, הם לרוב נדרשים לעבור גמילה או מועברים מגורם לגורם בלי טיפול הולם, לעתים תוך המתנה ממושכת למסגרת.
לא סמים על המחלקות
איתי בסר, יו"ר אלסם שנכח בדיון בכנסת ב-2021 בנושא מצוקתם של מתמודדי הנפש המכורים גם לסמים, הסביר שההתמכרות ומחלת הנפש "יושבים באותו מקום בשכל", ולכן ההכרח לטפל בהם ביחד ובצורה מתואמת. למרות זאת, המענה לאוכלוסיה הסובלת מתחלואה כפולה בישראל רחוק מלענות על הצורך, ההולך וגובר משנה לשנה.
בדיון הדגיש גדי רוזנטל, יו"ר עמותת משפחות בריאות הנפש, כי כ-80 אחוז ממתמודדי הנפש גם מכורים לסמים, ו-70-80 אחוז מהמכורים לסמים – גם מתמודדי נפש. דוח מבקר המדינה שעסק במערך האשפוז בבתי החולים לבריאות הנפש, הפנה למחקרים שלפיהם בפילוח למחלות ספציפיות – כמחצית מחולי הסכיזופרניה ו-56 אחוז מהמתמודדים עם מאניה דיפרסיה יתמכרו לסמים או לאלכוהול. עם השנים, נכתב שם, ניכרת עלייה במספרים.
עוד ב-2018 התריע דוח המבקר המדינה, שעסק במערך האשפוז בבתי החולים לבריאות הנפש על כך שמספר האנשים שמתמודדים עם תחלואה כפולה הולך ועולה ונדרש טיפול ייעודי בהם. "המחלקות הבודדות הקיימות עבור מטופלים אלה אינן נותנות מענה מספק לבעיה, כי דרושה השקעה רבה בחולים אלה וכי על המשרד למצוא לכך פתרון. העובדה שחולים מסוג זה מטופלים בבתי החולים הפסיכיאטריים, שלא במחלקות ייעודיות, גרמה להכנסת סמים לתוך כותלי בית החולים ועוררה אווירת אלימות. קשיים אלה משפיעים לשלילה על תפקוד המחלקות ועל סיכויי ההחלמה.
"יתרה מכך, הטיפול בחולים הללו אינו כולל תכניות גמילה מסודרות, לכן מיד עם מציאת איזונם התרופתי הם משתחררים בלי שנגמלו מהתמכרותם. פעמים רבות הם חוזרים לאשפוז ומהווים חלק מתופעת ה'דלת המסתובבת'", נכתב בדוח.
הטיפול בחולים הללו אינו כולל תכניות גמילה מסודרות, לכן מיד עם מציאת איזונם התרופתי הם משתחררים בלי שנגמלו מהתמכרותם
לאחרונה פורסם כי שבעה מטופלים במחלקה לתחלואה הכפולה באברבנאל עשו שימוש יתר בסמים ונאלצו לקבל טיפול רפואי. בעקבות זאת הוכרז על סגר של שבועיים במחלקה. "אח שלי, המאושפז במחלקה, יצר איתי קשר בפאניקה, מאחר שלא מצאו לו מיטה במהלך הסגר, למרות שהוא מאושפז שם יותר מחודש. זאת ממש התעללות", אומרת ר' שאחיה סובל מהתמכרות לגראס רפואי וריטלין אותם קיבל בהוראת רופא שנים, לצד מחלה דו קוטבית הכוללת מאניה דיפרסיה, סכיזופרניה והפרעות אישיות.
"הצפיפות והסגר גרמו לאלימות במחלקה. אחי הוכה לפחות פעמיים במידה שהצריכה בדיקות רפואיות. רק לפני מספר ימים הודיע לי שנמצאה לו מיטה – בחדר הקשירות", היא מספרת.
אלא שאפילו כדי לשאת בתנאים הקשים הללו הוא היה צריך להמתין ארבעה שבועות במצב נפשי חמור. "המדיניות במחלקה עכשיו היא שאם חולה מגיע ללא מכתב מפסיכיאטר מסרבים פעמיים, ורק בשלישית מאשפזים. פניתי לפסיכיאטר המטפל בו ששלח מכתב, אך לא קרה עם זה כלום. הפסיכיאטר שלו אף קיים שיחת ועידה עם הפסיכיאטר המחוזי, אך זה לא עזר לאשפוז. רק בזכות התערבות עובדת סוציאלית שמטפלת בו, החליטו לשלוח אליו שני אחים מאברבנל לקחת אותו לפגישת הערכה בהסכמה".
לאורך השנים אח של ר' נכנס ויצא ממחלקות אשפוז של תחלואה כפולה. בשנה שעברה מצא את עצמו מחוסר דיור בזמן שהמתין להתקבל לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי. הוא היה במעון יום לתחלואה כפולה אך מצבו החל להידרדר, מיד אחרי שבעל הדירה בה שהה זרק אותו לרחוב על התנהגות לא אחראית. מאחר שאין למתמודדים במצבו מסוגלות להסתדר בלי עזרה, הוא הפך חסר קורת גג כמעט חודשיים.
"כל המתנה במצב קשה כמו של אחי נמשכת לא פחות מחודש. שנה שעברה היה הכי הרבה זמן – כחודשיים וחצי, וגם אז לא מיהרו לאשפז אותו. בלי סוף אמבולנסים שלקחו אותו לבדיקות ואף מקום לא קיבל אותו. רק העובדת הסוציאלית של מחוסרי הדיור עזרה בסוף ודאגה לו לאשפוז.
"יש בעיה שאין איזון ממשי מלכתחילה. ההידרדרות מתחילה אחרי כמה חודשים כשאין גורם שנמצא שם מבחינה מקצועית. בינתיים אחי ממשיך בבקשות ריטלין מהפסיכיאטר, וגראס הוא יכול לקנות ברחוב. אנחנו פונים לעזרה כשזה ממש לא אפשרי – וגם אז לוקח זמן. בסוף הבן אדם מגיע לבית חולים גמור, וצריך לשמוח שהוא בחיים בכלל, מבלי שנגרמו יותר מדי נזקים, ולקוות שהוא ישאר בחיים תוך כדי אשפוז".
מיטה לרפואה
אותם אלפי אנשים המתמודדים עם תחלואה כפולה ימצאו כי מספר המענים עבורם קטן ותלוי באילו מהגורמים משפיע על המשבר בו הם מצויים – המחלה הנפשית או ההתמכרות. כך למשל, מחלקה לתחלואה כפולה, אשר בה צוות בעל הכשרה ייעודית לטיפול באוכלוסייה זו נמצאת בבית החולים לבריאות הנפש באר שבע, אולם במחלקה זו הדגש הוא על סיוע בגמילה מהתמכרות והתנאי להשתלבות בה כולל מצב נפשי מיוצב.
מתמודדים בהתקפים פסיכוטיים או במשבר נפשי כמו ק' יכולים לנסות למצוא מענה בבתי החולים אברבנאל, שער מנשה, לב השרון, מזור וכפר שאול, אלא שכל מחלקה מקבלת מטופלים לפי פרמטרים שונים. למשל בלב השרון, הדגש הוא על מצב נפשי בלתי יציב, בשער מנשה ובמזור הוקצו מספר מיטות רק עבור מאושפזים מתוך מצבת החולים הקיימת של בית החולים כאשר החל אצלם שימוש בסמים או אלכוהול, ובכפר שאול מדובר במחלקה סגורה אשר חלק מהמטופלים בה מאושפזים בהוראת צו בית משפט. גורם מקצועי המומחה לתחלואה כפולה תוהה על מידת האפקטיביות של גמילה מהתמכרות באשפוז כפוי.
על פי דוח המבקר מ-2018, שיעור המיטות לחולי תחלואה כפולה עומד על כ-2 אחוז מכלל מיטות האשפוז בבריאות הנפש בישראל, אף שהשיעור הנדרש לדעת המשרד עמד על כ-10 אחוזים, ורק המחלקה לתחלואה כפולה הפועלת בבאר שבע מקבלת תקצוב בהתאם לכך.
לפי הדוח, התפוסה הממוצעת של המיטות במחלקות אלו עומד על 50 מיטות ביום ו-40 בלילה, לעומת תקן של 34 מיטות שקבע משרד הבריאות. גורם המומחה בתחלואה כפולה מסביר כי בפועל בכמה מהמחלקות מדובר בהסבה של מיטות מתוך מחלקות קיימות לטובת מענה למתמודדים ולא במחלקה ייעודית רשמית, וכי פתיחת מחלקות אלה תלויה בבחירה של בית החולים וכתלות באנשי מקצוע המומחים לתחלואה כפולה העובדים בבית החולים.
בנוסף, עבור נשים אין מחלקת תחלואה כפולה ייעודית כלל. "לשלב נשים לצד גברים במחלקות תחלואה כפולה, אשר רובן מכורות על רקע טראומות מיניות, זה בבחינת שחזור הטראומה", מסביר הגורם.
"אלה אנשים שנופלים בין הכיסאות וזאת הסיבה שבסוף הם מגיעים למצבי קצה, כי מתי המערכת קולטת אותם? בקצה של הקצה. או באשפוזים כפויים פסיכיאטרים, או בעבירות או בבתי הקברות", אומרת נרדימון. "בשנה האחרונה ארבעה מטופלים שלי, בשנות העשרים לחייהם – מתו ממנת יתר. ליוותי אותם לאורך שנים עד שהם לא הצליחו יותר לשמור על עצמם, ותמיד יש ויכוח בין הגורמים המטפלים בהם אם זו מנת יתר או התאבדות".
אין כניסה למכורים
"אחי לקה בנפשו בצבא", מספרת י'. "בשנים האחרונות החל לצרוך סמים קלים ללא הגבלה ושתה אלכוהול, עד שהיה מאבד את ההכרה. במקביל הוא היה מעורב באירועים אלימים: שפך על אמא שלי מים חמים והפך עלי שולחן מלא באוכל.
"הייתי בקשר מול היחידה לתחלואה כפולה בבאר שבע. ארבעה חודשים התחננתי שיכניסו אותו לטיפול במחלקה אבל אמרו לי שאין מקום. רק לפני מספר שבועות סוף סוף משהו זז והוא נכנס לאשפוז".
"המתנה של חודשים בתחלואה כפולה היא בעייתית, כי אולי אז כבר לא תהיה נכונות של המטופל להיגמל", אומר אושרי מנצורי, עובד סוציאלי שליווה את י'. "ברוב המוחלט של המקרים תהיה המתנה: גם לגורם שעושה את האבחון הראשוני ואחר כך למיטה שתתפנה".
במתמודדים עם תחלואה כפולה לעיתים המצב הנפשי יוצר את המשבר, לעיתים ההתמכרות, ולעיתים האחד מתדלק את השני. על כן, חלק מהמסגרות הפוסט אשפוזיות כמו מרכזי יום ודיור מוגן נותנות מענה למתמודדים רק לאחר גמילה, וחלקן נותנות מענה רק לאחר שהמצב הנפשי מיוצב.
"הרבה פעמים התנאי להתקבל למסגרת הוא שלא משתמשים בחומרים מסוכנים", אומר מנצורי. "מסגרת גמילה שמטפלת רק בהתמכרויות ולא מכירה את התמודדות הנפש גם לא תתאים, כי מול אנשים שמתמודדים רק עם גמילה, מתמודד נפש עלול להרגיש חריג".
"הפננו מטופלת למרפאת יום של בריאות הנפש כי לפעמים, מבחינת המצב הנפשי של המטופל זה עדיף על אשפוז", אומרת נרדימון. "הפסיכיאטרית התקשרה אחרי יומיים להגיד שהמטופלת מדרדרת את כולם ושהיא לא מתאימה למרפאה ושעם כל ההפרעות שלה היא צריכה לשבת בנווה תרצה. אמרנו לה 'למה? היא לא עשתה כלום' ופסיכיאטרית ענתה – 'בסדר, אבל יום אחד היא תעשה'".
"שילוב חולים בתחלואה כפולה במחלקות אשר אינן מתאימות למאפייניהם עלול להשפיע לשלילה גם על חולים אחרים במחלקה: לעתים הדבר מעודד אותם לצרוך סמים ואלכוהול, וכן ניכרת התגברות של אווירת אלימות במחלקות", נכתב בדוח המבקר.
קופת החולים תטפל
במאי 2022, לאחר שוועדה לקידום מערך הטיפול בהתמכרויות שמונתה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש כתבה במפורש לגבי המתמודדים עם תחלואה כפולה כי "חלקם לא מטופלים כלל או מטופלים באופן חלקי" – הקצתה הממשלה תוספת תקציבית של 85 מיליון שקל לקופות החולים לפיתוח שירותים קהילתיים לטיפול מקיף בהתמכרויות, תקציב שצפוי היה להתפרש על פני ארבע שנים עד 2025, וחלקו גם ייועד לחולים בתחלואה כפולה. שנה עברה מאז, וקופות החולים עדיין נערכות למתן מענה.
"התוספת אושרה לאחר שכל קופה קיבלה מקדמה בהתאם לגודל שלה, במטרה להתחיל לבנות את המערך", אומר פרופסור ערד קודש, פסיכיאטר ומנהל מערך בריאות הנפש בקופת חולים מאוחדת. מאוחדת קבלה השנה מחצית מהסכום הכולל, שיעמוד על 25 מיליון שקל.
לדבריו, הקופה החלה בהקמת תוכנית והכשרת צוותי טיפול ייעודיים בדגש על התמכרויות. "אנו מקווים שב-2024 נקים את המרפאה הראשונה מתוך ארבע מרפאות, אחת בכל מחוז ושבהמשך נפתח את יתר המחוזות. מדובר על תהליך הדרגתי שיימשך בארבע השנים הקרובות".
עוד הוא מבהיר כי "בקהילה אין הפרדה בין התמכרות לתחלואה כפולה, רואים את זה כרצף. בסוף חשוב שאדם יקבל מענה למצוקות שלו, לא משנה ההגדרה, מבלי להתעלם משום נדבך שגורם לעומס תחלואה עליו. כל עוד אנחנו יודעים שאדם הסובל מדיכאון צורך גם קוקאין או קנאביס ולדבר הזה יש השלכה על התוכנית הטיפולית – הוא יקבל טיפול לתחלואה כפולה".
"לקופות החולים אין שום אינטרס באמת לתת מענים כי זה לא כלכלי עם האוכלוסייה שגוזלת המון כסף", מתריעה נרדימון. "חלק מהזמן המתמודדים מזמינים אמבולנסים ומתאשפזים, ודורשים הרבה מאוד. בלתי נסבל שהועבר כסף ועדיין לא עושים כלום".
שני נרדימון: "לקופות החולים אין שום אינטרס באמת לתת מענים כי זה לא כלכלי עם האוכלוסייה שגוזלת המון כסף"
נרדימון היתה בין קבוצת מטפלים שגילתה מהי הגישה הטיפולית באוכלוסיה עם תחלואה מרובה במקומות אחרים בעולם, ונחשפה לאבחנה של MCN – multiple complex needs – אוכלוסייה עם צרכים מורכבים. "הדיוק הזה חשוב כי זה לא רק סמים, לא רק הפרעה נפשית", היא אומרת. "הגיע הזמן להתחיל להסתכל על המטופלים דרך הצרכים ולא דרך התחלואות, כי יש אינסוף תחלואות. ואם מסתכלים דרך הצרכים מצליחים לספק את המענה כי אין משהו אחד שמתאים לכולם".
ממשרד הבריאות נמסר: "משרד הבריאות מודע לאתגרים ולפערים בנושא התחלואה הכפולה. כיום קיימות שתי אשפוזיות הנותנות מענה לתחלואה כפולה ולאחרונה הוקמה אשפוזית לתחלואה משולשת עבור הטיפול בנכות פיזית, נפשית והתמכרות לסמים. בנוסף, המשרד פרסם לאחרונה מכרז לאשפוזית גמילה וכן נוספו מיטות לגמילה עבור תחלואה כפולה גם בצפון הארץ.
המשרד פועל על מנת לשפר את המענים בנושא והחל להפעיל מבחן תמיכה לקופות החולים לשיפור מערך הטיפול בהתמכרויות, לרבות תחלואה כפולה. מבחן התמיכה פורסם בסוף שנת 2022 וקופות החולים נערכות לאספקת שירותים אלו, שכן נדרשת הקמה של תשתיות חדשות – מבניות, מחשוביות והכשרות כח אדם, הליכים הלוקחים זמן, ולכן מדובר בתכנית רב שנתית של 85 מיליון ש"ח בשנה. על סמך תכניות העבודה שהגישו קופות החולים ואושר על ידי היחידה המקצועית, צפוי להיות גידול בשירותים".
ממשרד הרווחה נמסר: "המשרד מפעיל שתי מסגרות ייעודיות הקולטות נשים עם תחלואה כפולה (בריאות הנפש והתמכרות) – כפר איזון ושילוב. בנוסף, גם המסגרות שאינן ייעודיות קולטות נשים עם תחלואה כפולה על רצף הזנות וההתמכרות וקשיים בתחום בריאות הנפש. ישנם מקרים שבהם מצבה הנפשי של מקבלת השירות מחייב אשפוז או מעקב פסיכיאטרי אינטנסיבי יומי ואנו עובדים בשיתוף משרד הבריאות על מנת לפתח מענים משותפים עבור נשים עם תחלואה כפולה הזקוקות למענה ייעודי זה".
מבית החולים אברבנאל נמסר: "המחלקה לתחלואה כפולה מטפלת באשפוז אקוטי של מטופלים הסובלים מהפרעה נפשית חריפה והתמכרות לסמים. במחלקה היה אירוע חריג בו הכניס כנראה מטופל סמים למחלקה וגרם לתגובות חריגות אצל שבעה מטופלים. צוות המחלקה פעל במהירות ומקצועיות במקום, הוזמן מד"א, וששה מטופלים הועברו לטיפול בביח כללי. הם טופלו וחזרו למחלקה. האירוע דווח למשטרה אשר החלה בחקירת המקרה. בשל האירוע החריג בחומרתו, נאלצנו לסגור המחלקה לשבועיים ימים עד אשר אותרו מקורות הכנסת הסמים וטופלו. בהעדר סמים במחלקה ארועי אלימות פחתו. כאמור, סגירת המחלקה נועדה לאיתור מקור הסמים על מנת לשמור על בטיחותם של המטופלים. כן אופשרה כמובן יציאה לחצר המחלקה. ושחרור מאישפוז על פי המצב הקליני .יש לציין כי מדובר מחלקה פסיכיאטרית אקוטית והאשפוז למחלקה הוא דרך חדר מיון ולפי שיקולים קליניים. מחלקתנו היא אחת היחידות בארץ המאפשרת טיפול נפשי למתמודדי נפש הסובלים גם מהתמכרות, ועל כן לעיתים יש תפוסת יתר במחלקה, כיון שאיננו מונעים אישפוז ממי שזקוק לכך".