"1 ביולי 2015, יום כניסת הרפורמה, היה בעבורי יום חג – שיא של מאבק בן 20 שנה, שבו הייתי מעורב אישית לפחות 12 שנה. עם זאת, מעולם לא ראינו בהעברת הרפורמה יעד לכשעצמו, אלא תנאי הכרחי ולא מספיק כדי ליצור מערכת בריאות נפש ראויה וזמינה לכל אזרח. העברת הרפורמה היא בעבורי הישג חשוב, אך בהחלט לא סיבה לנשום לרווחה או להירגע", כך אומר אבי אורן, עובד סוציאלי, מנהל פרויקט שילוב אנשים עם מוגבלות במגזר הציבורי, במשרד הכלכלה, ומייסד עמותת לשמ"ה (לשילוב מתמודדים והעצמה בבריאות הנפש).
אורן – שהיה מראשי הקואליציה של פעילי הרפורמה שעבדו מול משרד הבריאות, עם עוד עמותות וארגונים – חושב שצריך לעבוד יחד ומצר על המאבק ברפורמה. "אנחנו רואים בצער את המשך המאבק ברפורמה, היתה לנו תקווה שלאחר מעבר הרפורמה יבינו כל הצדדים שהשינוי נעשה וכעת יש לפעול יחד להצלחת הרפורמה, המצב שבו האיגודים המקצועיים ממשיכים לפעול נגד הרפורמה פוגע בצרכני השירותים", הוא אומר.
- מה המטרה של בריאות הנפש אם לא לעזור לאדם לחזור לתפקוד?
- פגועי הנפש: אסירים של מערכת הבריאות/ דליה וירצברג-רופא
- מטפלות זרות בפריפריה, מישהו מטפל בכן?/ עידית לבוביץ
כשבועיים לפני כניסת הרפורמה לתוקף, אני פוגשת את אבי לקפה מאני-דיפרסיבי, כדי לחפור לו בשאלות רפורמה שעוד לא הבנתי. הפעם אני רוצה לשמוע תשובות מהצד התומך בה. הפגישה מתקיימת בסוף יום רותח, בשעה שבה רוב העולם כבר גמור. אורן, בן 41, נשוי ואב ארבעה ילדים קטנים ("הקטנה שלנו בת חודשיים, בחמש שנים האחרונות הבאנו את שלושת האחרונים"), נכנס לבית קפה באנרגיות של שמונה בבוקר, עונה בהתלהבות ובסבלנות על כל שאלה – כאילו לא שמע אותה מיליון פעמים. "זאת לא בעיה. להפך. אני שמח כששואלים אותי עוד ועוד שאלות ושמח להבהיר כל אי הבנה לגבי הרפורמה. בכיף", הוא אומר.
אני מצאתי את אחי
אבל האמת היא שדווקא היום זה לא סתם עוד יום עבודה בעבור אורן. זה יום השנה ה-19 למותו של אחיו הצעיר, דודי אורן, שהתאבד בתלייה. סיפור שאורן מגדיר כנקודת ציון במאבק למען הרפורמה, שכן בעקבותיו יצא למסע אישי עמוס תהפוכות שהוביל לרגע הנוכחי.
"אחי היה זמר, משורר ומוזיקאי מדהים. היינו קרובים מאוד. עזבנו את אילת יחד וגרנו בדירה בתל אביב. אני מצאתי אותו תלוי באמבטיה. אחרי שזה קרה המשבר היה עמוק. הלכתי לבקש עזרה בתחנות בריאות נפש באילת ובתל אביב. רדוף תחושות אשם ואבל, נפגשתי עם פסיכיאטר שנתן לי כדורים. אבל אין כדורים נגד תחושות אשם או אבל. ביקשתי לדבר עם מישהו, כדי להדהד את התחושות. בגלל התורים הארוכים, הפסיכיאטר נתן לי טלפון של פסיכולוג פרטי. זה היה לפני 19 שנה. הפסיכולוג רצה 350 שקל למפגש, היום זה הרבה יותר יקר.
"בתור צעיר ממשפחה לא אמידה, לא היה לי סיכוי לעמוד בהוצאה כזאת. לא חיברתי את זה אז לבעייתיות של מערכת ציבורית. אבל באותו הזמן לא עניין אותי כלום, הייתי מיואש, אבל וחוסר אונים, עם טראומה מטורפת.
"נשארתי עם הדיכאון ונסעתי לאוסטרליה. היום אני אומר שנסעתי לאוסטרליה להשתגע, כי עברתי שם שני אירועים פסיכוטיים משמעותיים. אושפזתי בשני בתי חולים. אחרי האשפוז השני החזירו אותי הביתה. האשפוזים באוסטרליה חשפו אותי למערכת שונה מזו שבארץ. אמנם הייתי מאושפז במחלקה סגורה, במצב פסיכוטי, אבל חייתי בקהילה, היתה לי בת זוג מקומית וראיתי איך מערכת עובדת אחרי רפורמה".
האירוע הפסיכוטי הסתיים, חזרת לארץ ונכנסת למערכת מהצד השני – המקצועי. איך זה עולה בקנה אחד עם כל הדחייה שעברת כאן?
"כשחזרתי לארץ כבר ידעתי שארצה לעבוד עם אנשים עם בעיות פסיכיאטריות. התחלתי ללמוד פסיכולוגיה ולעבוד בתחום השיקום. עבדתי בבית החולים הפסיכיאטרי בבאר יעקב, ככוח עזר. את ההתמודדות שעברתי שמתי מאחור. מובן שלא חשפתי את ההיסטוריה שלי. אחרי שנתיים-שלוש, עברתי שוב אירוע מאני ובסופו התאשפזתי בבאר יעקב. זה היה אירוע מכונן – לעבוד שם ואז להתאשפז שם. מובן שאחרי האירוע הזה פוטרתי מכל המקומות וצללתי שוב למטה.
"לפני שצללתי לדיכאון עמוק, עניתי למודעת דרושים לרכז חונכות לפרויקט מטעם מרכז תגבור בירושלים. אבל לא עמדתי בסטנדרטים. איכשהו הגעתי למישהו ממשרד הבריאות, שאמר שאין לי אפשרות לקבל את התפקיד אלא אם אני מתמודד עם מחלת נפש בעצמי. אמרתי לו שיש על מה לדבר. זו פעם ראשונה שחשפתי את עצמי וקיבלתי את התפקיד.
"תורים של שנה נהפכו לתורים של שנתיים". אבי אורן. צילום: מתוך "עושים סדר", הטלוויזיה החינוכית
"מאותו יום החלטתי שתי החלטות אסטרטגיות: האחת- אני לא מסתיר יותר. זה מכניס אותי למתח – כן יגלו, לא יגלו – נמאס לי מזה. השנייה, לבנות צוות בלי לסנן אנשים שעברו משבר פסיכיאטרי, אפילו לחפש אותם. התחברתי לצרכנים פעילים בקהילה והקמנו את פרויקט 'צרכנים נותני שירות' – הכשרת אנשים עם פגיעות פסיכיאטריות משמעותיות כמדריכי שיקום.
"ברגע שחשפתי את עצמי, נחשפתי לפעילות הפוליטית והציבורית שקשורה בזכויות של אנשים עם בעיות נפשיות. זה קיבל משנה תאוצה ב-2005, כשהתמניתי לדובר מטה מאבק הנכים. ב-2006 הקמנו את לשמ"ה ומאז אני מחובר לרפורמה".
אתה מחובר לרפורמה ונחשב לגדול תומכיה. איך גיבשת את העמדה הזאת?
"זה התחיל מאי שביעות רצון קיצונית ממערכת בריאות הנפש בישראל. אם מסתכלים אחורה, בשנות ה-90 לא היו שירותים קהילתיים: אנשים התאשפזו או נאלצו לפנות לרפואה פרטית. בעול נשאו המשפחות של חולי הנפש, שקרסו והתמוטטו כלכלית. לכן ארגוניההורים היו בין הראשונים לרצות את הרפורמה. זמני ההמתנה לטיפול אצל מבוגרים היו מעל לשנה ולילדים מעל לשנתיים. היו קצת מרפאות ומועדונים, אבל לא מערכת אמבולטורית (מרפאות בקהילה).
"אנשים ראו באשפוז פתרון יחיד. המרפאות נפתחו רק אחרי שנסגרו כמה בתי חולים פסיכיאטריים פרטיים. זה חייב את המערכת לפתוח אותן, אבל התקציב ממשרד הבריאות היה זעום, כי מערכת בריאות הנפש לא היתה חלק מחוק בריאות ממלכתי – ולשם זרמו כל התקציבים. המרפאות עבדו, אבל בסופו של דבר לא ענו על צורכי בריאות הנפש".
מה זאת אומרת?
"המצב החמיר כל הזמן. חוק ביטוח בריאות מתעדכן כל שנה לפי מדדי גידול אוכלוסייה, אבל מערכת בריאות הנפש לא התעדכנה. היא לא חלק מהחוק, לכן קפאה על השמרים. מה שקרה במרפאות לא הציג נתונים של הצרכים של האוכלוסייה בפועל. תורים של שנה נהפכו לתורים של שנתיים.
"בנוסף, המרפאות מאוישות היום על ידי מתמחים וסטודנטים בתהליך של מיפוי (סקרינינג). המתמחים מקבלים לקוחות של פסיכיאטריה רכה, שקל יותר לטפל בהם. דווקא אלה עם האבחנות החמורות, שצריכים יותר, קיבלו פחות ונדחקו לשוק הפרטי. הם לא הופיעו במדדי הבריאות של המערכת, אז המערכת לא השתנתה ונתקעה".
איך אתה מסביר את זה?
"קשה להודות בזה, אבל נוח יותר למתמחה בפסיכולוגיה לטפל במישהו וורבלי ונעים מאשר בסכיזופרן או בעל הפרעה קשה אחרת, שאולי פחות מתקשר, ופחות מעניין לטפל בו. לחולה כזה יעדיפו לתת כדורים ולשלוח אותו הביתה לכמה חודשים. לחולה מאניה דיפרסיה יכול לקרות הרבה מאוד בשלושה חודשים, גם בשלושים דקות. מתמחה ישב במרפאה ציבורית ללא פיקוח. לא היה תהליך מסודר של תיעוד, פיקוח ותעדוף.
"מערכת ציבורית ראויה אמורה להתכתב עם צרכים של ציבור רחב. אני לא מנסה לומר שהטיפול לא היה טוב. אני אומר שהנתונים מראים שרוב הטיפול עבר לרפואה הפרטית. המערכת הציבורית לא מילאה את המנדט שלה".
אבל הטענה היא שהמרפאות יובשו. למה לא להיאבק על עוד תקציבים?
"יש בטענה הזאת משהו הזוי ומקומם. הרי המערכת אף פעם לא עבדה. אתה לא יכול לבוא ולומר 'ייבשו אותי' כשאתה מחוץ למערכת הבריאות הממלכתית, מפקיר את עצמך לרצונו הטוב של משרד האוצר. מי שהוא לא חלק מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יישאר מיובש. כבר שנים משרד האוצר לא מוסיף תקנים למערכות ציבוריות. הוא לא עובד ככה יותר. משרד הבריאות נותן מילארדים לקופות החולים לתקציבי איזון, והוא צריך לדאוג לכל המערכת".
המרפאות הציבוריות הן חלק מאותה המערכת, לא?
"כן. אבל משרד הבריאות חייב קודם כל לדאוג לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. לפני החוק, מערכת הבריאות כמעט קרסה. מאות אלפי אנשים היו ללא ביטוח בכלל. חלק מהסדרת העניינים היתה לחייב את הממשלה בחוק, לתת תקציבים למערכת הממלכתית. כשאתה לא במערכת החוק, אתה לא יכול לטפל באף אחד בעזרת התקציבים האלה. כי איש לא מחויב לתת לך אותם. בגלל זה אנחנו טוענים שמערכת בריאות הנפש מעולם לא עבדה כמו שצריך. אף אחד לא חייב אותה לעבוד כמו שצריך. בגלל זה עבדנו למען רפורמה".
אילו קבוצות תומכות ברפורמה?
"לשמ"ה, העמותה שהקמנו ב-2006. כל חבריה צרכנים של שירותי בריאות הנפש ואני רכז מדיניות העמותה. איגדנו עמותות כמו אנו"ש, מטה מאבק הנכים, בזכות, עוצמה, איספרא (איגוד שיקום פסיכיאטריה ישראלי) לקואליציית ארגוני צרכני בריאות נפש, ובני משפחותיהם.
"מ-1 ביולי האחריות למתן השירותים לבריאות הנפש עברה לקופות. חוק ביטוח בריאות ממלכתי חל גם על שירותי בריאות הנפש, כלומר כל אדם צריך לקבל טיפול למצוקה נפשית בזמינות סבירה, איכות סבירה ונגישות סבירה. כל אדם במצוקה ילך לקופת החולים והיא מחויבת לתת לו מענה. לחכות שנתיים בתור זה מצב לא חוקי. בכל מרפאה יש פסיכיאטר או פסיכולוג רפואי, שמפנה את האדם במצוקה למרפאת בריאות הנפש בקופה".
על פי מה יטפלו בו?
"על פי החשד לאבחנה או האבחנה. יבחנו אדם לפי הצורך. לפי הדחיפות. אדם במשבר דיכאוני שמצריך טיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי יקבל טיפול תרופתי ופגישות. היום לאנשים יש אנטגוניזם כלפי פסיכיאטריה. לפעמים רופאי המשפחה רושמים כדורים פסיכיאטריים, וחבל. אולי דווקא ייעוץ אצל איש מקצוע במסגרת הקופה, יועיל להם יותר. בפעם הראשונה המערכת תתחיל להתכתב עם החובה הציבורית שלה לתת שירות לכלל האוכלוסייה".
אבל אתה אומר שכל מצוקה תטופל רק עם אבחנה או חשד. זה מקומם את המתנגדים. אתה לא מבין מה בעייתי בלאבחן כל אדם במשבר שרוצה לדבר עם מישהו?
"לרכוב על עניין האבחנה זה בעייתי. זה שיכולת ללכת למרפאה לבריאות נפש, לומר שאת מתלבטת בין עבודה בפיננסים לבין עבודה באמנות – ולקבל פסיכותרפיה לארבע שנים – זו לא נקודה לזכות המערכת. 70 אחוזים מהאוכלוסייה חייבים ללכת לשירות הפרטי. זה אומר שהמערכת לא מחויבת לכלל האוכלוסייה. הרפורמה אומרת שצריך לטפל במי שצריך טיפול כאן ועכשיו. כל מצוקה נפשית תקבל טיפול. אין סיטואציה של מצוקה ללא אבחנה או חשד לאבחנה.
"הפסיכולוגים מפחידים את כולם מעניין האבחנות, אבל זה בעייתי בעיני. אתה לא יכול לטפל באנשים עם הפרעות פסיכיאטריות ואז להזהיר את הציבור מאבחנות פסיכיאטריות. אם אני יושב מולכם ואני מאובחן פסיכיאטרית, אתם מזהירים את הציבור מהאבחנה שלי? מה אתם אומרים לציבור? שאני מסוכן? שאני דפוק? צריך לחשוב על זה לפני שמחצינים טיעון שהוא כל כך בעייתי לציבור.
"חבל לי שהפסיכולוגים, שיכולים לעזור לרפורמה ולתרום רבות להצלחה שלה, עושים הכל כדי להכשיל אותה. הם בחרו תמיד במי לטפל. היום הם חוששים לחופש העבודה שלהם. חוששים שהמרפאות ייסגרו. זה לא יקרה. תהיה להם עבודה, רק הפלטפורמה תשתנה".
ומה עם המטופלים שמתנגדים לרפורמה?
"זו נקודה כואבת. יש מטפלים שמספרים למטופלים חצאי אמיתות ומנצלים את יחסי התלות בין מטפל למטופל. ב-2008 ניסינו לעשות הליך גישור ויישוב סכסוכים של שתיל. מיישבי סכסוכים ישבו בין צרכנים למטפלים. ניסינו למצוא פתרון. נעצרנו ב'מעבר לקופות חולים, כן או לא'? לזה הם לא הסכימו. יש פה אינטרסים, אבל אין מדינה מערבית אחת שרפואת הנפש שלה נפרדת.
"מערכת בריאות הנפש בישראל אף פעם לא היתה מעודכנת מודרנית ומחויבת ללקוח. למעשה היא היתה מחויבת לתוכנית ההתמחות של העובדים שלה יותר מאשר ללקוח. הרפורמה היא התחלת המסע לתיקון מערכת בריאות הנפש בישראל. זה יהיה מסע ארוך, מלווה בקשיים ומשברים, שיחייבו מענה, אבל המסע חייב להתחיל".
אילו קשיים ומשברים יחייבו מענה?
"מן הסתם, לא הכל מושלם. המסלול העצמאי מטריד אותי. אדם שרוצה לבחור שלא להגיע למרפאות של קופות החולים, ומעוניין ללכת לקליניקה של מטפלים עצמאיים, מחויב בהשתתפות עצמית של 120 שקלים לטיפול פסיכותרפי. קיים חשש שהקופות שכבר יש להן מערך של בריאות נפש, יעדיפו להפנות אנשים למסלול ההשתתפות העצמית. כאן דרושה רגולציה של משרד הבריאות ושל ארגוני הזכויות. אני מאמין שאנחנו נרסן גם את הדבר הזה.
"עוד דבר שמטריד אותי זה הסכם הקאפיטציה, קופות החולים מחויבות לשלם לבתי החולים עד 95 אחוזים תפוסה. מ-95 עד 108 אחוזי תפוסה, הן לא משלמות. כיום אחוזי התפוסה בבתי החולים הפסיכיאטריים הם כ-106, וזה עלול לפגוע בתמריץ של קופות החולים לפתח שירותים קהילתיים מחוץ לבתי החולים. למשל חלופות אשפוז.
"היינו מעוניינים בתשובה סטנדרטית לשאלה 'מהי מרפאה': כמה עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים יש בכל מרפאה. לפחות ברמת ההמלצה. כרגע קופות החולים מסרבות לסטנדרטיזציה הזאת. הן טוענות שאופי המרפאה צריך להיות מותאם לאופי האוכלוסייה – יש מרפאות שצריך בהן יותר פסיכיאטרים מפסיכולוגים או להיפך. כרגע הסטנדרט היחיד הקבוע הוא פסיכיאטר ברבע משרה למרפאה, ויש חשש שיעדיפו אנשי מקצוע מדיסציפלינות זולות יותר.
"אנחנו בטוחים שלחששות שותף משרד הבריאות. אבל יש לו יכולת להשפיע על ההתנהלות של הקופות. נהיה עם יד על הדופק ונעבוד גם על הדברים האלה. אני גם מאמין שב-2018 הרפורמה תהיה טובה יותר. נראה איך הקופות מתנהגות, איך משרד הבריאות, כרגולטור, מתנהג ואיך אנחנו כצרכנים מתנהגים. לוקח זמן ללמוד ולהתרגל למערכת חדשה".
מופנים אליך המון חצים כמייצג של תומכי הרפורמה. זה פוגע בך?
"ברמה אישית אני נפגע מניסיון לערער על הלגיטימיות של הקול הצרכני, שלא חושב באותה רמה של אנשי מקצוע. יכולים להיות חילוקי דעות, אבל לשמ"ה היא היחידה שמייצגת קול צרכני. לומר שהמטופלים מתנגדים לרפורמה זה קצת לא לכבד את קולי ואת קול הקבוצה".
אגב צרכנים, אתה חושב שקהילת חולי הנפש חזקה? שקופות החולים יילחמו עליה כלקוחות וירצו לתת לה שירות טוב?
"אני בטוח בזה. קופות חולים היום יילחמו על כל לקוח. ברגע שצרכן בריאות נפש מאוכזב יעזוב קופת חולים, כל המשפחה שלו תעזוב. זה כוח צרכני. הקופות יגלו בקרוב כמה אנשים באמת צרכו בריאות נפש בשוק הפרטי, ויתחילו לפתח שירותים. אנחנו לא אוכלוסייה כזאת חלשה ומוחלשת, למרות כל מה שהמטפלים והתקשורת אוהבים לטעון".
המוות של אח שלך, היום לפני 19 שנה, הוציא אותך למסע קשה. אתה רואה לנגד עיניך איך מסע נוראי כזה נמנע ממישהו אחרי הרפורמה?
"זה כל מה שאני רואה. המערכת הציבורית נתנה כדורים ומספרי טלפון של פסיכולוגים פרטיים. אחרי הרפורמה לא יכול לקרות כזה מקרה. אדם יקבל מענה מיידי. זה הכי חשוב".