קריסת בית החולים "הדסה" ניפצה את אגדת הרפואה הפרטית בישראל וחשפה את חוסר היעילות המונחת בבסיסה. כך התברר כי אחד מהגורמים למשבר הוא השר"פ, שבית החולים קיבל רק 16 אחוזים מהכנסותיו. משמע, מרגע שהשר"פ הפך את הרפואה משירות ציבורי לעוד ביזנס, אז החתירה למיקסום רווחים – במקרה זה של רופאי הדסה – גרמה לנטישת כל שיקול ציבורי, כולל זה הנוגע לעצם קיומו של המוסד המאפשר את השר"פ.
השר"פ מזכיר את המשל הידוע על העקרב שעקץ את הצפרדע שעל גבה הוא חצה את הנהר, שכן "זה הטבע שלי", כפי שאמר – ואז שניהם טבעו. כך גם קיומו של השר"פ כופה ניוון על מערכת הרפואה הציבורית שבתוכה הוא מתקיים: לא רק שהשירות שלה חייב להיות גרוע כדי לדחוף את החולים לזרועות השר"פ, אלא שאווירת חלוקת השלל המתמדת גורמת לזניחת שיקולים של טובת בית החולים, שלא לדבר על טובת החולה.
נתונים על ההבחנה בין דם לדם שיוצרת חומת התשלום שכופה היגיון השר"פ על בתי החולים בירושלים עולים ממחקר שבדק את ההבדל בין השירות הציבורי לשירות הפרטי ב"הדסה" וב"שערי צדק". ממסקנות המחקר שפרסמה רוני לינדר-גנץ ביוני 2013 ב"דה מרקר" עולה כי ב"הדסה" נדרשו 64 ימי המתנה כדי לקבל תור לטיפול בשירות הציבורי לעומת 4.7 ימים בשירות הפרטי; וב"שערי צדק" נדרשו 'רק' 34.4 ימי המתנה בשירות הציבורי לעומת 7.2 בשירות הפרטי.
נתונים אלו השתקפו גם בראיונות שנערכו עם רופאי משפחה באזור ירושלים, מהם עולה ש-70 אחוזים מהם מפנים את החולים לשירות הפרטי "בהבינם כי זו הדרך היחידה להשיג תור מהיר". 40 אחוזים מהרופאים דיווחו על ביטול תורים בשירות הציבורי ב"הדסה" לעומת 4 אחוזים בלבד שדיווחו על תופעה זו בשירות הפרטי בבית החולים; ב"שערי צדק" המצב דומה, 32 אחוזים לעומת 2 אחוזים, בהתאמה. אין פלא אפוא ששליש מרופאי המשפחה שהשתתפו בסקר דיווחו על "יאוש וחוסר אונים" מהמצב.
מעדויותיהם עולה כי ב"הדסה" השר"פ "מעוות את סדר העדיפויות הרפואי הראוי למוסד ציבורי"; כי בירושלים "השיטה של שר"פ נהפכה לעיקרית וכמעט אין דרך לקבל ייעוץ בדרך הרפואה הציבורית הרגילה" וכי "זו בושה לרפואה בארץ – הפליה נוראית".
באורח תמוהה, מסקנתו של מוביל המחקר, הפרופ' מאיר ברזיס, ראש המרכז לאיכות ובטיחות קלינית בהדסה, היא כי תוצאותיו מלמדות ש"יש תקווה למודל הירושלמי של השר"פ". לדבריו ההבדל בין "הדסה" ל"שערי צדק", לצד העובדה שבבתי החולים הציבוריים במרכז הארץ – בהם לא נוהג השר"פ – זמן ההמתנה הממוצע היה 45 ימים, מלמד "שבניהול נכון כנראה שאפשר לצמצם את הפער בתור בין המסלול הציבורי לפרטי וגם לתת שירות ציבורי זמין יותר מאשר במרכז הארץ".
אז לא. השר"פ כן מעוות – לגמרי – את "סדר העדיפויות הרפואי הראוי למוסד ציבורי" לא רק בהדסה אלא, כפי שמעידים רופאי המשפחה, גם ב"שערי צדק", שהצגתו כמודל לחיקוי רק מלמדת עד כמה הופנם העיוות. יתר על כן, גם ההתייחסות למתרחש במרכז הארץ כאל "שירות ציבורי" היא מוטעית. גם במרכז, ובכל שאר חלקי הארץ, הולכת הרפואה ומופרטת בעידוד, ולמעשה בלחץ, הממשלה.
מחסום בפני הציבור
הדבר נעשה באמצעות מגוון מנגנונים המאמצים את היגיון השר"פ: תשלום עבור שירותים, השתתפות עצמית, ביטוחים משלימים, ביטוחים פרטיים ותיירות מרפא – כולם מגדילים את אי-השוויון בנגישות לשירותי בריאות. כך מפר היגיון השר"פ את הסעיף הראשון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקובע כי הוא יושתת על "עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" והופך את איזכורם של עקרונות אלו ללא יותר מאשר קריצה אורווליאנית.
אכן, במשך השנים הצליח האוצר להפוך את חוק ביטוח בריאות ממלכתי לאמצעי שבו מופרטת מערכת הרפואה וגדל אי-השוויון הבריאותי בישראל. השאלה האם לכך כיוונה ממשלת רבין השנייה כאשר חוקקה את החוק בשנת 1994, שנויה במחלוקת, אך באשר לתוצאה לא יכול להיות ספק: בהשוואה למדינות ה-OECD ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל נמוכה מן הממוצע, ההוצאה הפרטית לבריאות היא בין הגבוהות במדינות הארגון ואילו ההוצאה הממשלתית היא בין הנמוכות.
השר"פ מנהיג בישראל דרוויניזם בריאותי בחסות החוק. כך הוא הדבר ביחס לתשלומי השתתפות עצמית שהמבוטחים נדרשים לשלם עבור תרופות, ציוד רפואי ושירותים רפואיים הנכללים בסל הבריאות. נייר עמדה שפירסמה ההסתדרות הרפואית בישראל ב-2010 קובע כי "תשלומי ההשתתפויות העצמיות… הפכו להיות מחסום המונע שימוש כלשהו בשירותים הבסיסיים של מערכת הבריאות בפני חלק גדול מן הציבור".
סקר שעליו מבוסס נייר העמדה קובע כי "כעשירית מהציבור בישראל נאלצים לוותר על ביקור אצל רופא בשל העלות הכספית הכרוכה בכך. בקרב השכבות החלשות שיעור המוותרים על ביקור אצל רופא הוא גבוה פי שניים… ומגיע ל-19 אחוזים". עוד עולה מן הסקר כי 13 אחוזים מהציבור "מציינים כי נאלצו לוותר על תרופות מרשם בגלל עלות התרופה", שכשבקרב השכבות החלשות שיעור המוותרים מגיע ל-20 אחוזים.
נתונים אלו בנוגע לנגישות לבריאות משתקפים גם בהבדל בתוחלת החיים בין עשירים לעניים ובין תושבי המרכז לפריפריה, כפי שמלמד מחקר על "אי-שוויון בבריאות והתמודדות עמו" שפירסם משרד הבריאות ב-2013.
הנהגת ההשתתפות העצמית הוסברה ברצון למנוע בזבוז במערכת הבריאות. ואולם, נראה כי נימוק "כלכלי" זה מסתיר את הבוז התצ'אריסטי כלפי העניים, שבשיקולי העלות-תועלת הניאו-ליברליים חייהם נחשבים פחות. לפגיעה במעמדות הנמוכים ובערכים אנושיים בסיסיים שמחוללת הפרטת הבריאות בישראל יש היגיון מעמדי מוצק, לא רק מצד הפגיעה בעניים אלא גם מבחינת התועלת לבעלי היכולת. הקטנת מספר הביקורים אצל הרופאים וההימנעות מרכישת התרופות, שכופה ההשתתפות העצמית על חסרי היכולת, מאפשרת לקופות החולים להקטין את הוצאותיהן לרופאים ותרופות וכך מהווה מקור נאה לחיסכון.
"חיסכון" זה מאפשר בהמשך למשרד האוצר להקטין את תקציבי הבריאות: דו"ח של מרכז "אדווה" קובע כי לו מאז 1995 – עת יושם חוק ביטוח בריאות ממלכתי – היה נכלל בו מנגנון עדכון מלא וקבוע, אז תקציב הבריאות ב-2011 היה גבוה ב-16 מיליארד שקלים יותר מכפי שהיה בפועל.
הקטנת הביקושים על ידי דחיקת חסרי היכולת, מטשטשת את השפעות קיצוצי התקציב על מערכת הבריאות, מגדילה את ההיצע למי שיכולים לעמוד בהשתתפות העצמית וכך מציעה להם שירות רע פחות. הקיצוץ בתקציב הבריאות – כמו הקיצוץ בתקציבי שאר השירותים החברתיים – מאפשר, בין השאר, את קיצוצי המס לעשירים. עולה מכך שהיגיון השר"פ לא רק מפלה לרעה את העניים, אלא שהפגיעה בתוחלת החיים ובאיכות החיים שלהם מממנת את ההטבות לבעלי היכולת.
לטעת חוסר אמון
הגילוי הבולט ביותר של השתלטות היגיון השר"פ על הרפואה הציבורית הוא בביטוחי הבריאות: הביטוחים המשלימים המשווקים על ידי קופות החולים והביטוחים הפרטיים שחברות הביטוח מוכרות באופן ישיר. ושוב, כמו במקרה של השר"פ בירושלים, כדי לדחוק את הישראלים לרכוש את הביטוחים צריך היה לנוון את המערכת הציבורית ולהפוך – כמו בהפרטה של כל שירות חברתי – את הבריאות מזכות אזרחית לסחורה בתשלום. כך, נקבעת הרמה הסופית של שירותי הבריאות שמקבלים הישראלים בהתאם לאיכות הביטוח המשלים או הפרטי שהם מחזיקים.
במאמר תחת הכותרת "כך רוקנו פקידי האוצר את הרפואה הציבורית מנכסיה" שפירסם שי ניב ב"גלובס" בקיץ 2013 הוא קובע כי "עבור צמרת כלכלני הבריאות בארץ" הביטוחים המשלימים הם בבחינת 'לבנת חבלה' שהצמידו פקידי האוצר בשנות ה-90 למערכת הביטוח הבריאות הציבורית כדי להפריטה ולסכל את מטרות חוק ביטוח בריאות ממלכתי". ואילו אלי ציפורי במאמרו "משלמים הרבה מקבלים מעט" שפורסם אף הוא ב"גלובס" בקיץ האחרון מסביר כי לפעולות הסיכול שמנהל משרד האוצר נגד ביטוח הבריאות הממלכתי הצטרפו עתה גם חברי "משרד האוצר הלא רשמי – משרד האוצר 'הקטן' של ראש הממשלה בנימין נתניהו, המיוצג על ידי אנשי אמונו: מנכ"ל משרדו הראל לוקר ויועצו הכלכלי פרופ' יוג'ין קנדל".
פעולות הסיכול השיגו אכן את מטרתן ומדיניות השירות הגרוע הצליחה לטעת בישראלים חשש מתמיד וחוסר אמון בביטוח הבריאות הממלכתי. כתוצאה מכך רמת רכישת הביטוחים המשלימים בישראל היא מן הגבוהות ב-OECD, כ-75 אחוזים מן הציבור מבוטחים בהם. קופות החולים החליטו לסחוט את לימון אי-האימון בשירותיהן עד תום, ויצרו מדרג הולך ומתייקר בתוך הביטוחים המשלימים: בין מי שמחזיקים בביטוח רגיל לבין מי שמחזיקים בביטוח "פרימיום": "פלטינום" בכללית, "מכבי שלי", במכבי ו"שיא" במאוחדת. אלא שהחשש וחוסר האמון מעוררים ספק גם בתועלתם של ביטוחי היוקרה, ספק המזין את תעשיית הביטוחים הפרטיים. ואכן, לכ-42 אחוזים מהישראלים – מרביתם בעלי ביטוחים משלימים – יש גם ביטוחים פרטיים, 18 אחוזים מהם מחזיקים בשתי פוליסות פרטיות ו-15 אחוזים אף בשלוש.
כמו לשר"פ ולהשתתפות העצמית, לביטוחים המשלימים יש אופי מעמדי בולט. בעלי הביטוחים המשלימים מתנערים מאחריות לגורלם של אותם 25 אחוזים – מהמעמדות הנמוכים בעיקר – שלא מסוגלים לבטח את עצמם, כשם שבעלי ביטוחי ה"פרימיום" אדישים למגבלות הביטוחים הרגילים, בעוד שבעלי הביטוחים הפרטיים משלימים עם קריסת המערכת הציבורית.
ברוכים הבאים לטיטניק
לביטוחי הבריאות ישנו גם פן פוליטי. הם הקנו למעמדות הביניים ביטחון כוזב שהם מוגנים מפני הפרטת שירותי הבריאות וכך נקנתה הסכמתם שיפגעו בהם. כך פורטים ביטוחי הבריאות על קוצר הראות והאנוכיות החמדנית של מעמדות הביניים, שהבטיחו באמצעות הביטוחים הפרטיים שמחיר הקיצוץ בתקציב הבריאות יוטל רק על המעמדות הנמוכים. ביטוחי הבריאות הפכו אפוא לביטוחים מפני קיצוץ שירותי הבריאות.
תוך כדי כך הלכה גם תודעתם של מעמדות הביניים והופרטה: מחיר הביטוחים ותנאיהם החלו להעסיק אותם יותר מאשר גובה תקציב הבריאות או אופן תפקודה של הרפואה הציבורית. כך הפך הדרוויניזם של הביטוחים המשלימים והפרטיים את מערכת הבריאות הישראלית לטיטניק חברתית: ספינת הבריאות הציבורית הולכת ושוקעת, אך בסיפונים העליונים נמשכת החגיגה, שבסופה יגלו גם בעלי היכולת כי אין יותר סירות הצלה.
היגיון השר"פ והתגלמותו בביטוחי הבריאות כופה אפוא על מערכת הבריאות הישראלית אי-יעילות מובנית ברמת היחיד והציבור כאחד: הפרט נאלץ לשלם פרמיות ביטוח גבוהות בנוסף למס הבריאות; קופות החולים מתמודדות עם גרעונות ענק בעוד הביטוחים המשלימים שלהן צוברים עודפים גבוהים, ומעל הכל מערכת הבריאות הציבורית קורסת בזמן שרווחי חברות ביטוחי הבריאות גדלים והולכים.
יתר על כן, בעוד האוצר מייבש את הרפואה הציבורית ומקיז את משאביה באמצעות הביטוחים המשלימים והפרטיים, משמשים אלו למימון ההקמה של מערכת בריאות פרטית מקבילה – בתי חולים, מכוני בדיקה ומרפאות ייעוץ. שם מספקים יזמים רפואה זמינה לבעלי יכולת. בד בבד מציעה המערכת המקבילה לרופאים תשלומי עתק שבעקבותיהם הם עוברים מן המערכת הציבורית לפרטית, מרביתם בשיטת "רגל פה רגל שם": בעודם מועסקים ברפואה הציבורית עיקר מעיניהם נתונים לרווחיהם ברפואה הפרטית.
התנהלות זו גורמת לשלל תופעות פסולות – מהיעלמותם של הרופאים מן המחלקות ועד פיתוי מטופלים לעבור ולקבל את הטיפול במערכת המקבילה. אלה אינן תופעות לוואי של הרפואה הפרטית, כפי שמקובל לטעון, אלא יסוד מהותי המבטיח את קיומה: השירות הגרוע דוחק את הישראלים אל הרפואה הפרטית וככזו שיטת ה"רגל פה רגל שם" מהווה תנאי להמשך השתלטותו של היגיון השר"פ על המערכת הציבורית. בה בעת משמשת התנהלות פסולה זו כנשק בידי מי שרוצים להעמיק את הפרטת הרפואה כ"הוכחה" לכך שאינה מתפקדת.
כך, לא רק שהפרטת שירותי הבריאות אינה גורמת להתייעלותם, אלא שהיא עצמה המקור לאי-יעילות זו. יתר על כן, אי-יעילות זו אינה תופעת לוואי של ההפרטה, אלא היא מטרתה, שכן כך היא מהווה תנאי לדחיקת הישראלים לשירותים המופרטים.
כן להלאמה
ההתמודדות עם היגיון השר"פ צריכה לעמוד בבסיס ההתמודדות עם כשלי מערכת הרפואה בישראל, בין אם מדובר בטיפול במשבר "הדסה" ובין אם בפתרון למשבר מערכת הבריאות בכלל. בנושא זה דנה עתה "ועדת גרמן".
ההצעה לפתור את משבר "הדסה" על ידי הלאמתו של בית החולים היא נכונה. אך אם ההלאמה תסתכם רק בשינוי הבעלות – מנשות "הדסה" למדינת ישראל – תוך השארת השר"פ על עיוותיו, לא יהיה בכך פתרון של ממש, שכן ההפרטה תמשיך לערער את יסודותיה של הרפואה הציבורית ותגרור אותה למשברים חוזרים.
זהו בדיוק סוג הפתרון הכוזב שמקדמים חסידי ההפרטה. לשיטתם, אפשר להתגבר על המחסור במשאבים במערכת הציבורית אם יותר לנצל בה את כספי ביטוחי הבריאות, המשלימים והפרטיים – דבר האסור כיום. כך, הם טוענים, יוזרמו משאבים למערכת, יתבטל הצורך בקיום הרפואה הפרטית המקבילה, הרופאים יתמסרו לעבודתם בבתי החולים, ויבוא קץ למשבר. ואולם, בכך יכפה היגיון השר"פ – באופן אחר – על כל מערכת הבריאות וכל העיוותים שהתגלו ב"הדסה" ישוכפלו בכל המערכת הציבורית.
לכן, יש להרחיב את המושג ההלאמה כשהוא מתייחס למערכת הבריאות: עליו להתייחס לא רק לבעלות על בתי החולים, המרפאות והמכונים, אלא גם לאופי השירות שניתן בהם. הלאמה של מערכת הבריאות פירושה גם, ולמעשה קודם כל, ביטול תהליכי ההפרטה המתקיימים בתוך המערכת הציבורית: הגלויים כמו תיירות המרפא והשר"פ; והסמויים כמו השתתפות העצמית והביטוחים.
תפקיד מרכזי בהלאמה החוזרת של מערכת הבריאות יש לביטול הביטוחים המשלמים והפרטיים לצד העלאה במקביל של מס הבריאות, דבר שיחולל רציונליזציה של המערכת: הפרט יחסוך כסף רב שהוא מוציא, ולמעשה זורק, עתה על ביטוחי הבריאות, ואילו המערכת תזכה לתוספת חלקית של המשאבים החסרים לה כיום, כשאת היתרה צריך יהיה לממן בכל מקרה באמצעות הגדלת תקציב הבריאות. תוספת המשאבים תאפשר למערכת הציבורית לספק רפואה טובה יותר, תגדיל את בטחונם של המבוטחים. מהלך זה יקטין את כוח המשיכה של הרפואה המופרטת, את המשאבים העומדים לרשותה; יפסיק את הדרת חסרי היכולת ואת מדיניות השירות-הגרוע, המחוללת את חוסר הביטחון העומד בבסיס המערכת המופרטת, וחוזר חלילה.
לשינוי זה יהיה הבט מעמדי: העניין המחודש של בעלי היכולת ברפואה הציבורית יגרום להם להיאבק למען שיפורה, ממנו יהנו גם חסרי היכולת. דבר זה יגרום להתייעלותה של מערכת הבריאות וישנה את הקוד המפעיל אותה מאנוכיות והפרטה המערערים את יסודותיה, ל"עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" כלשון חוק הבריאות הממלכתי. למהלך כזה עשויות להיות השלכות פוליטיות: הפיכת מערכת הבריאות לשדה תרגול של סולידריות ואוניברסליות עתידה להקרין גם על שאר שירותי הרווחה וכך לכונן את יסודותיה של מדינת הרווחה העתידית.
כל זה נשמע אידאליסטי ורומנטי? ממש לא. לכן נראה, שהחשש מתקדים העשוי להקרין על שירותי הרווחה כולם הוא המכוון את הנסיונות להצלת "הדסה", וכן את דיוני ועדת גרמן: עכשיו מנסים להתגבר על כשליה של הפרטת הבריאות, תוך שימור הנחותיה הניאו-ליברליות והדרוויניזם התפקודי שלה.