כפעילים שעמלים שנים רבות בתחום בריאות הנפש, אנו חווים כאב-לב בשל היעדר התקדמות של ממש בנושאים הקריטיים בעינינו. לצד זה עלה גם תסכול שגרם לנו לעצור לרגע את הפעילות, ולנסות לתור אחר סיבות העומק למצב הקשה שבו שרוי תחום זה: איך ענף רפואי שלם מתנהל במשך עשרות שנים בפער כה עצום מענפי רפואה אחרים, ואיך למרות עדויות אישיות, שערוריות רבות שנחשפו, כתבות, תחקירים ואווירה ציבורית קשה – עולם כמנהגו נוהג.
העיתונאית קרן נויבך חושפת זה יותר משנה בתוכניתה "סדר יום" פרשיות קשות של קשירה בארבע גפיים לאורך שבועות ארוכים, כמו גם בידוד בתנאים תת-אנושיים שנמשך חודשים ואף שנים ארוכות בביה"ח הפסיכיאטרי שער מנשה.
השמות (הבדויים) מתחלפים: סיון, טל, דניאל, נועם וכו'. לפני כשנה דיווחה נויבך על עובד המוסד שנעצר לאחר שהכה מטופל והושעה מעבודתו. גם במקרים הספורים שבהם עובדים מורשעים בעבירות קשות מאוד, גזרי הדין מסתכמים בעונשי מאסר קצרצרים.
ד"ר שרון שליו, מומחית בינלאומית להפרדה, בידוד וקשירות, קבעה שמה שנעשה בביה"ח שער מנשה הוא בגדר עינויים לכל דבר ועניין. "זה מדהים עד כמה הרופאים מגוננים כאן האחד על השני", אמרה לנו נויבך. "הסיבה העיקרית לכך שהבידוד בשער מנשה לא עבר מן העולם, היא כי הרופאים מחוץ לשער מנשה שמונו לוועדה שאמורה לבדוק כל אחד מהמבודדים, אינם מעזים לצאת נגד ההחלטות של הרופאים במוסד הזה. פשוט מגנים על החלטות העבר של הקולגות שלהם".
"פרקטיקות ברוטליות כקשירת בני אדם לשעות ולימים". אילוסטרציה
ליקויים ארוכי שנים
במרץ 2016 פרסם ארגון "בזכות", המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות, דו"ח שחשף תמונה קשה – קשירת מטופלים מקובלת בכל אחד מבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל. כרבע מהמאושפזים חוו קשירה, לעתים במשך שעות ארוכות, ימים ואף שבועות – כ־4,000 איש בשנה. אנשי טיפול מציגים את המחלקות הפסיכיאטריות כמקום מוגן שאליו באים לקבל טיפול, אבל בפועל משתמשים בפרקטיקות ברוטליות כקשירת בני אדם לשעות ולימים. הפסיכיאטר פרופ' זאב קפלן, מנהל המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע, הודה בהתכתבות פרטית כי "קשירה היא כשל טיפולי". מדינות רבות כבר הפנימו את המסר: קשירה אינה טיפול.
הדבר היחיד הלא צפוי בסיפור של "נועה" היה ההחלטה לקשור אותה
פגועת נפש קשורה 19 יום למיטתה, איגוד הפסיכיאטריה נלחם בדו"ח שחושף זאת
על רקע הדו"ח התפרסם המקרה של נועה (שם בדוי), שנקשרה בידיה וברגליה למיטה בחדר בידוד ריק במשך 24 ימים רצופים במחלקה הפסיכיאטרית של בית החולים שיבא תל השומר. בייאושה פנתה משפחתה של נועה לתקשורת ולבית המשפט. קרן נויבך ורן רזניק, כתב הבריאות ב"ישראל היום", לא הרפו מהנושא. בזכות התערבותו של בית המשפט התאפשרה ההעברה של נועה למרכז לבריאות הנפש בבאר שבע שם טופלה באופן הולם ללא קשירה.
בעקבות הדו"ח והמקרה של נועה הוקמה ועדת ממשלתית לצמצום הקשירה שפרסמה בחודש מאי האחרון את המלצותיה, שהבטיחו שינוי של ממש. בין המלצותיה התייחסה הוועדה לכך שבעיית הקשירה היא רק "קצה הקרחון", והצביעה על "ליקויים וכשלים שורשיים וארוכי שנים". ועדה זו המליצה על "מינוי ועדת המשך ציבורית רב-תחומית שתדון בהיבטים המערכתיים של מערכת בריאות הנפש", ופירטה שורה של נושאים.
חצי שנה חלפה מפרסום המלצות הוועדה וטרם גובשו נהלים מחייבים. ללא נהלים כתובים כל ההישג הציבורי החשוב יתמסמס לאחר שהנושא יישכח.
זה שנים שאנו נאבקים למען פיקוח חיצוני בלתי תלוי על מערכת האשפוז הפסיכיאטרי. מדובר בגוף שבו יהיה מנגנון אפקטיבי של בירור תלונות של מי שנמצאים במסגרות דיור ומוסדות סגורים לצורך שמירת זכויותיהם. אנשים המתגוררים במסגרות אלה, בארץ ובעולם, חשופים במידה רבה יותר לפגיעה משום שמסגרות אלה מבודדות מכלל האוכלוסייה. ארגון בזכות פרסם ב-2014 נייר מדיניות בנושא זה, וח"כ אילן גילאון הניח על שולחן הכנסת הצעת חוק בנושא ב-1 בפברואר 2016. לצורך כך הייתה אמורה לקום יחידה לבירור התלונות בתוך נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות השייכת למשרד המשפטים. מנכ"לית משרד המשפטים עו"ד אמי פלמור התנגדה, וההליך נעצר. ברקע עומדות גם שתי עתירות לבג"ץ והצעת חוק שיזמנו למען זכות הבחירה במוסד האשפוז.
המדינה היא זו שקבעה כמה מיליארדים יוקצבו לטיפול במתמודדי הנפש. ליתר דיוק, כמה מיליארדים היא תגרע בכל שנה ושנה מהתקציבים הנחוצים עבור אשפוז פסיכיאטרי הומאני, הן בתשתיות ובינוי והן ביחסי אנוש טובים ומכבדים. אגף שירותי בריאות הנפש הוא רק זרוע מבצעת.
בדוח מבקר המדינה מ-2010 בפרק "סוגיות בתחום בריאות הנפש" נכתב: "שיעור הלוקים בנפשם בישראל דומה לזה שבמדינות מערביות. אולם חלקו היחסי של התקציב לשירותי בריאות הנפש בישראל מסך ההוצאה הציבורית לבריאות נמוך בהשוואה למדינות אלה: בעוד שבחלק ממדינות אלה ההקצאה לשירותי בריאות הנפש עומדת על כ-10% מסך ההוצאה הציבורית לבריאות, חלקם של שירותי בריאות הנפש בישראל הוא כ-5%".
נשאלת השאלה איך במשך עשרות שנים מתפקדת מערכת בתקציב הנמוך לפחות במיליארד וחצי לשנה מהתקציב הנחוץ. התשובה היא שבין השאר, היא מצליחה לתפקד גם באמצעות התנהלות אגרסיבית ברוב חלקי מערכת האשפוז.
בישראל שוררת התנהלות אגרסיבית רבת שנים בתוך המוסדות הפסיכיאטריים (מלבד יוצאים מהכלל: ביה"ח שלוותה ואיים אחדים גם בבתי חולים קשים). לרוב רובם של מאות אלפי המתמודדים שחוו זאת על בשרם, אין ספק בכך. ניסיונם מעיד כאלף עדים על התנהלות אגרסיבית השוררת במערכת זו לאורך השנים. גם מאות אלפי בני המשפחות מכירים היטב את בתי החולים.
מדיניות מכוונת
יש שיטענו שבמערכות האשפוז הפסיכיאטרי אמנם קיימת אגרסיביות, אך היא איננה בגדר מדיניות מכוונת, ולדעתם גישה זו נובעת משלל סיבות אחרות. בין אם מדובר במדיניות אגרסיבית מכוונת, ובין אם מדובר באגרסיביות מסיבות שונות אחרות, עצם קיום התופעה בהיקף זה גורר את אותן תוצאות. האגרסיביות המערכתית, מתוכננת או לא, מאפשרת למעשה תקצוב חסר של שירותי בריאות הנפש. בהערכה גסה וצנועה אפשר לומר כי גישה זו חוסכת לאוצר ולמשרד הבריאות מאות מיליוני שקלים בכל שנה.
כמי שעברו על בשרם אשפוזים טראומטיים, ונוהגים לבקר כבדרך שגרה אחרים השוהים במחלקות אלה, ידוע לנו היטב שהגישה האגרסיבית הנפוצה בבתי החולים מרתיעה את רוב מי שהתאשפז במחלקה פסיכיאטרית סגורה מלחזור לאשפוז נוסף. הסבל הרב בין רוב כותלי מחלקות אלה גורם בסופו של דבר ללמידה התנסותית לא מודעת. חוויית האשפוז הקשה דומה ברוב המקרים להכנסת יד לתוך אש. מתמודדי נפש החוזרים לקהילה לאחר אשפוז נוטים לפתח מוטיבציה חזקה להישמר מפני הידרדרות למשברים חוזרים, כדי לא לחזור לאשפוז המפחיד. לא נתפלא אם אנשי מקצוע רבים רואים בכך הישג טיפולי.
מחיר מיטת אשפוז מגיע לכחצי מיליון שקלים בשנה. לצורך המחשה, תוספת של אלף מיטות (מעל ל-3,600 המתוקצבות בפועל) יעלה את ההוצאה התקציבית בסדר גודל של מאות מיליוני שקלים לשנה בקירוב, כאשר התקציב השנתי כולו מסתכם בערך בשניים וחצי מיליארד שקלים.
הגישה האגרסיבית, מתוכננת או לא, משרתת הן את האינטרסים הכלכליים של משרד האוצר והן את אלה של משרד הבריאות – win-win מבחינתם – אלא שמה שמשרת היטב את האינטרסים של משרד הבריאות ומשרד האוצר, שחלקם מעוגנים בהסכמים חתומים ביניהם, גם אחראי לכך שזכויות האדם המאושפז נרמסות ברגל גסה לאורך השנים.
מי שנחשף למקרים אחדים בלבד, לעדויות אישיות ספורות, מחזיק בחוכמת "המספרים הקטנים". אלה לא יבינו את הקשר שבין ההתנהלות האגרסיבית למספר המיטות במערכת. לשם כך יש לראות את התמונה הגדולה, להיות ערים לתהליכים המתרחשים ב"מספרים הגדולים".
שירותי בריאות הנפש מחויבים להסכמים חתומים בין האוצר לבין משרד הבריאות, הקובעים את מספר המיטות המקסימלי, ועליהם לנקוט אמצעים שיביאו לצמצום מספר הפונים לאשפוז. אמנם אם אדם במצב נפשי קשה מגיע למיון פסיכיאטרי, אין ברירה אלא לאשפזו, אך המערכת מנציחה את התנאים הקשים ברוב בתי החולים, ואלה מרחיקים מחדרי המיון את רוב המתמודדים.
החלטתי לשחרר עוד מנה של אינסולין כדי לאבד את ההכרה, אחרת לא אצא מפה – סיפורו של ערן
היי, אני רק משוגעת – סיפורה של הילי
המספרים הגדולים
צרכני בריאות הנפש שואפים שבתי החולים הפסיכיאטרים ינוהלו ויתנהלו באופן הומני וחומל ובתנאי אכסניה טובים ומכבדים. מן הסתם גם שאר האזרחים מעוניינים בכך. איך ישפיע שינוי כזה על מספר מיטות האשפוז? על גודל התקציב?
אם רק 20% מהמטופלים בכל שנה יבקשו לחזור לאשפוז בשלב כלשהו בזכות התנאים המשופרים, מדובר להערכתנו בלמעלה מ-500 מיטות נוספות מעבר להסכמים השוררים בין האוצר למשרד הבריאות. כל מיטת אשפוז עולה 1,200 ₪ ליום, ו-500 מיטות נוספות יעלו לשירותי בריאות הנפש קרוב לרבע מיליארד שקלים בשנה הראשונה. כאשר מתמודדים ייתקלו בקשיים גדולים בחייהם בקהילה, רבים מהם יבקשו מקלט באשפוז חומל ומגונן; בני אדם שואפים תמיד לנוע ממקום קשה וכואב למקום פחות קשה וכואב. מספר האשפוזים יגדל באופן משמעותי, ופירושו גידול במספר מיטות האשפוז, שפירושו תוספת גדולה לתקציב בריאות הנפש. תרחיש זה מסביר אולי מדוע שירותי בריאות הנפש אינם נאבקים עד חורמה במדיניות האגרסיבית.
הסברים אלה מספקים תשובות לקושי להסביר את קיומה של גישה טיפולית אגרסיבית הנתפסת בציבור כבלתי מוסרית, זוכה לקיתונות של רותחין וגורמת למקצועות הטיפוליים נזק תדמיתי עצום. הם מסבירים גם מדוע לא משכפלים את מודל בי"ח שלוותה, אשר מדגים כיצד אפשר לנהל בית חולים בדרכי נועם, בדרך כלל, בלי לפגום באיכות הטיפול הרפואי, שאף יוצא נשכר מכך.
גם מוסדות החוק, האכיפה והמשפט במדינת ישראל, כמו גם שאר מקצועות הרפואה, מאשרים ומאפשרים את המשך מצב העניינים הזה, ובכך למעשה מעניקים לו גיבוי מלא.
אם שירותי בריאות הנפש יעודדו מספר מסוים של חלופות – בעיקר למתמודדים באפיזודה ראשונה, אשר להם סיכוי טוב לצאת ממעגל האשפוז – יוכלו אלה להתקיים בצד המערכת האגרסיבית. החלופות ההומניות ימשכו את תשומת לב הציבור וישפרו את התדמית השלילית הקשה של שירותי בריאות הנפש, ואילו המערכת הוותיקה עלולה לא לשנות את דמותה, ולהמשיך להיות קשה וחסכונית.
אנו קוראים מכאן לממשלת ישראל ולשר הבריאות: אשפוז חומל ומגונן בתנאי אכסניה משופרים הוא צו השעה. חובה על מקבלי ההחלטות להגדיל תקציבים ולספק אשפוז בתנאים ראויים למי שקופחו וסבלו מתנאי אשפוז קשים במשך עשרות שנים.
הכותבים הם מתמודדי נפש ופעילים למען זכויות מתמודדי נפש