"אף אחד מאיתנו לא למד להיות רופא כדי לקשור אנשים", אומר פרופ' מרק וייזר, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית בשיבא. וייזר ועמיתיו למקצוע עומדים בפנים דילמה קשה: בעוד מרבית מהם היו מעדיפים לטפל במטופלים בדרכים מתקדמות, אין הם מסוגלים לכך.
לפני שלושה ימים הודיע משרד הבריאות על הקמת ועדה שתבדוק את המקרה של "נועה", שפורסם לאחרונה ועשה הדים הרבה מעבר לחדר המבודד בבית החולים הפסיכיאטרי ב"תל השומר", בו היא נקשרה למשך לא פחות מ-24 ימים. במהלך כל תקופת קשירתה, נאלצה נועה, בת 28, לעשות את צרכיה בטיטול. משפחתה הורשתה לבקרה שלוש פעמים בשבוע לרבע שעה בלבד בכל פעם. הצעירה שוחררה רק לאחר סיקור בתקשורת, וכיום היא שוהה במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים אחר.
"כסטודנט, לפני הרבה שנים, אמרו לי שקשירה גם היא טיפול, שיש מטופלים שזה מרגיע אותם. היום אני יודע להגיד באופן חד משמעי שקשירה היא לא טיפול, היא כשל טיפולי, אין לה שום ערך", אומר ד"ר שמעון בורשטיין, רופא בכיר בבית החולים הפסיכיאטרי ב"תל השומר", "הסכיזופרניה פוגעת בכ-3% מהאוכלוסייה. מדובר במחלה כרונית, שמופיעה בשנות העשרה והעשרים ומלווה את האדם לכל משך חייו. במחלות מהסוג הזה, מרבית החולים לא מגלים אלימות רוב הזמן, אבל יש פרקי זמן בהם הם סובלים מהתקף פסיכוטי, שמתבטא בפרשנות לקויה של המציאות, ואז הם סובלים ממחשבות שווא והזיות. במצבים כאלה, לפעמים אנשים הופכים אלימים".
אך בעוד רוב החולים מגיבים לתרופות שהם מקבלים, אצל חלקם, ההתקף לא מושפע מהתרופות. בנקודה זו, כשצוות רפואי עומד בפני חולה אלים שלא מגיב לתרופות, תפקיד המטפלים מקבל תפנית חדה, ובמקום לעסוק בטיפול ודאגה לשלומם הנפשי של החולים, ברבים מהמקרים נאלץ הצוות לשמור על הביטחון הפיזי של כל השוהים במחלקה – המטופלים האלימים, אלה שאינם, והצוות עצמו. הבעיה מתחילה כשהאלטרנטיבה היחידה ברוב בתי החולים הפסיכיאטרים בארץ היא קשירה.
"שונאים לקשור בני אדם"
"ברוב המקרים, כשנותנים תרופות, ההתקף הפסיכוטי חולף או והאלימות יורדת ביחד עם הפסיכוזה", מסביר פרופ' וייזר. "אנשים חווים התקפים חוזרים – אצל חלקם, ההתקף פורץ אחת לכמה שנים, אפילו אחת לכמה עשורים, אבל החולים הקשים חווים התקפים לעיתים יותר קרובות. יש חולים שלא מגיבים כלל לטיפול תרופתי ונמצאים במצב פסיכוטי תמידי, והם עשויים להזיק ממש לאדם, אבל ברוב המקרים, אם מקבלים טיפול, המצב נרגע תוך שעות או ימים והסכנה חולפת".
"קשירה היא לא טיפול, היא כשל טיפולי". ד"ר שמעון בורשטיין
ומי עומד בסכנה כשההתקף לא חולף?
"במצב של אלימות, המטופלים מהווים סכנה לעצמם ולאנשים סביבם. אנחנו קודם כל מטפלים תרופתית, אבל יש מצבים בהם לוקח לחולה זמן להגיב וחייבים להגביל אותו. איך מגבילים? ברוב בתי החולים בארץ אנחנו קושרים אנשים למיטה, כי אלו אמצעי ההגבלה שיש ברשותנו".
היית מעדיף להשתמש באמצעי הגבלה אחר?
"אם משרד הבריאות יממן תוספות גדולות של כח אדם ומתקנים מתאימים (חדרי בידוד, חדרים מרופדים – שלא קיימים ברוב בתי החולים, נ.ב.ח), היינו שמחים מאוד. גם אני וגם הקולגות שלי שונאים לקשור בני אדם. אבל אני עוד יותר שונא כשמישהו פוגע בעצמו ובמישהו אחר מפאת מחלתו, ואני לא מנעתי את זה. אם משרד הבריאות יקצה את המשאבים הדרושים, בהחלט ניתן יהיה להוריד באופן משמעותי את הקשירות. יש יותר קשירות ממה שהייתי רוצה לראות, צריך הרבה כח אדם והבעיה היא לחלוטין תקציבית".
"במשמרת לילה יש לי אח ועוד איש צוות על 35 חולים. ברור לך שאני לא יכול להרשות לבנאדם אלים להסתובב במחלקה שלי עם תקנים כאלה”, אומר בורשטיין, "אני יכול לספר לך על מקרה בו קשרתי מטופל שסיכן את עצמו ואת הסובבים. בבדיקה הבאה שלו, בלילה, הוא ישן – כך שטכנית, אין לי שום סיבה להגביל אותו, אבל בשעות אלה במחלקה יש רק אחות אחת, ואז יש דילמה: האם אני מתיר אותו כשהאחות האחת במחלקה נשארת פה לבד? והנה נוצר מצב שהאיש מוגבל, קשור, אבל לא כי צריך, אלא כי אנחנו נדרשים למנוע את האלימות לפני שהיא מתרחשת, וזה קונפליקט בעייתי. העובדה שאין חדר בידוד, שאין מספיק צוות, מייצרת הגבלות שאנחנו לא מעוניינים בהן. באים ומשווים אותנו להולנד, שם קושרים פי שבע פחות – אבל גם מקבלים 40% צוות יותר".
ואכן, על כ-30 עד 35 מטופלים במחלקה יש בכל זמן נתון יש בין רופא אחד לשלושה, כלומר, רופא לעשרה אנשים. במשמרת לילה יש רופא אחד על כל החטיבה, כ-90 מטופלים. בבוקר יש סניטר עד שניים, בערב אחד ובלילה אין. מבחינת אחיות יש ארבע בבוקר, ארבע בערב, ובלילה אין.
מתי מחליטים לקשור מטופל?
"אם אני רואה אדם עם פוטנציאל של אלימות ואני רואה את הדברים מסלימים, אני בהחלט מנסה להקדים תרופה למכה", אומר וייזר, "לא תמיד אני יודע לנבא – אני על חבל דק וחייב להפעיל שיקול דעת. אני בטח לא קושר אנשים בלי סיבה, אבל אם אני רואה אדם עם היסטוריה של אלימות שמתחיל להיות רוגזני ולא רגוע, אני מעדיף לא להצטער אחר כך שלא קשרתי. תחשבי, אם אחותך הצעירה מתאשפזת פה, ולצדה מאושפזת בחורה בת 30, עם היסטוריה של אלימות או אפילו עבר בכלא, והיא מתחילה להתרגז ולתקוף את אחותך כי החלטתי לא לקשור, מה אני אומר אחר כך לאמא שלה?"
"נניח יש לי מטופל שדופק לעצמו את הראש בקיר כי יש לו קולות שהוא רוצה להוציא משם," אומר בורשטיין, "תרופת הרגעה הוא לא מוכן לקחת, הוא משתחרר מהאחיזה של האח. אם היה לי חדר בידוד, הייתי שם אותו שם במקום לקשור אותו בשביל לקחת תרופה. גם זה לא טיפול אבל זו דרך יותר טובה למנוע ממנו לעשות נזק לעצמו. וזה גם ההגיון מאחורי הקשירה. היה לי מטופל קשיש שהגיע למצב פסיכוטי וניסה לחנוק את עצמו באמצעות סורגים של חדר, העבירו אותו לחדר אחר הוא ניסה כל מיני דרכים למות, אז ישבתי איתו בחדר במשך 12 שעות תורנות. נמנעתי מההגבלה הגופנית – וזה נתן לי את האפשרות לשוחח איתו, והוא הבין שאנחנו לא נגדו. אבל זה משהו שאפשר לעשות כשיש זמן וצוות. אם היה לי פי שתיים צוות, עם חדר בידוד – מעט מאד מטופלים היו צריכים להגיע להגבלה גופנית. מה שמוכיח שהדבר הזה הוא לא צורך טיפולי, אלא התניה של משאבים וזה מאד מאד חבל".
לא עדיף להפריד את המאושפזים?
"אין במדינת ישראל מחלקת ביטחון מירבי נפרדת לנשים תוקפניות יותר" אומר וייזר, "ולכן נותרנו עם הפתרון היחיד – קשירה. וכל הקשירות נעשות תחת הקפדה, יש תקנות וחוקים מפה ועד מחרתיים ובדיקות ותיעוד והשגחה על התיעוד”.
יש אלמנט מרגיע בקשירה?
"לא. אני מוסיף לאדם טיפול תרופתי, ואז הוא נרגע. רוב הקשירות הן לכמה שעות, לא ימים. אבל יש גם קשירות של ימים. אם יש אישה שהיא אלימה ולוקח לה זמן להגיב לתרופות, היא עלולה להיקשר לכמה ימים. זה מקרה קיצון, אבל אנחנו מתמודדים גם עם כאלה. אני צריך לדאוג לכך שהמקום יישאר בטוח, עבור החולים והמטפלים, אני צריך להבחין בין המטופלים המסוכנים לאלה שפחות, ולטפל ולשמור בהתאם".
"אסור להילחם בחולים"
"הבעיה בדיון הזה, זה שהוא מקבע את הסטיגמה שמטופלים גם כך מתמודדים איתה", אומר בורשטיין, "כי רוב המטופלים לא מסוכנים בכלל, ורובם מאושפזים במחלקות פתוחות. נכון, יש מקרים כמו של נועה, או של מטופל שהתרתי מהגבלה גופנית כשהמשפחה שלו באה, ותוך חצי שעה הוא תפס אחות והטיח אותה בקיר, והיא הלכה לחמישה ימי אשפוז במחלקה נוירולוגית ושלושים ימים בבית ועד היום היא סובלת מהפגיעה. אבל זה לא מקרה מאפיין, וזה יוצר סטיגמציה מאד שלילית על מטופלים. רוב החולים צריכים להשתלב בקהילה, ואסור לנו להילחם בהם".
"במחקרים עכשיוויים אנחנו מנסים לזהות תרופות שירגיעו התקפים אלימים, בינתיים ההצלחה חלקית”, אומר וייזר, "כיום, כשיש חולה פסיכוטי אלים, אני אקשור אותו. התפקיד שלי הוא לשמור על ביטחון החולים מפני עצמם ועל ביטחון הצוות מפניהם, ולשם כך אשתמש בכל האמצעים שיש לי. משרד הבריאות יודע שאנחנו לא שמחים מזה אבל יש לו סדרי עדיפויות".
"אני שונא לקשור בני אדם אבל עוד יותר שונא כשמישהו פוגע בעצמו מפאת מחלתו". פרופ' מרק וייזר
מתי חולה הופך להיות מסוכן?
"אין לנו דרך באמת לנבא", אומר בורשטיין, "אני קובע לפי ההיסטוריה של המטופל. יש לי חולה שדקר את אבא שלו בגלל מחשבות שווא. אם אני רואה אותו חוזר למחשבות האלה, אני אחשוב על קשירה. אני יכול להתייחס למה שהיה בעבר, להתייחס לתוקפנות בתוך האשפוז, ויש הבדל בין חולה שירביץ לחולה אחר עם גליל נייר לבין חולה שמנסה לחטוף מספריים מיד של אח. אנחנו כמערכת צריכים להסתכל על עצמנו ולשאול, האם אני באמת שומר על הכלי הזה של הגבלה רק למקרים האלה? רק למקרים של מטופל שאין לנו ברירה אלא לקשור אותו? אם אנחנו מסתכלים לעצמנו ישר בעיניים, התשובה היא לא".
"הקו המנחה הוא שאנחנו לא נגד המטופלים שלנו, אך הטענות שלהם לגבי קשירות הן בבסיסן מוצדקת, ולכן הטענה הכי נכונה בעיניי היא, שצריכה להיות שקיפות. אני שומע הרבה טענות על מקרים איומים שקורים לא במחלקה שלי, ואני לא מכיר. אם הייתה פה שקיפות מלאה, מעשים כאלה היו נעלמים. מטופל שמספר לי שהוא נקשר ואף אחד לא בדק מה איתו – זה לא אמור לקרות, כי בכל חצי שעה צוות סיעודי אמור לבדוק ולראות שנוח למטופל. אנשים שמספרים שהוכו על ידי צוות וכל מיני אמירות כאלה… אלה הרי דברים קטסטרופליים, וזו הסיבה שצריך להיות פיקוח חיצוני, וצריכה להיות אפשרות לתלונות אנונימיות. אלו דברים שיגבירו את תחושת הביטחון של המטופלים".
"אני רוצה שמשרד הבריאות יפרסם נתונים על קשירות ותקיפות של מטופלים וצוות, שהדבר הזה יפסיק להתקיים במחשכים. כולנו יודעים מה זה מחלקות כירורגיות, אבל מעטים היודעים מה היא מחלקה פסיכיאטרית. המקום בו עמדנו עד עכשיו, כולל האמירה שאנחנו קושרים כי אנחנו רוצים להגן, הוא מקום של התגוננות מפני טענות המוצדקות בחלקן של המטופלים, ואנחנו צריכים לשבת עם המטופלים ולשמוע אותם, לחשוב איפה נקודת ההסכמה ולהיאבק על מנת לשפר את התנאים. אני רוצה דיאלוג פתוח עם המטופלים שלי, אני רוצה שהם יציעו לי הצעות, אני רוצה שיתוף פעולה עם ארגונים של מטופלים ואני רוצה שתהיה עליי בקרה".
"היא דפקה לה את הראש עוד פעם ועוד פעם"
ד', מטופלת שהיתה מאושפזת במחלקה הסגורה בתקופה בה נועה נקשרה, מספרת שפגשה את נועה באשפוזים קודמים בהם שהו שתיהן יחד במחלקה. לדבריה, נועה היא צעירה אינטליגנטית, שהגיעה לאשפוז הנוכחי במצב ירוד, עם רמת תקשורת נמוכה עם הסביבה. "היא היתה עם מבט מזוגג בעיניים, לא מדברת", מספרת ד', "מוקדם יותר באותו יום היא הפילה את עצמה על הרצפה והתחילה לצרוח. אני חושבת שהצוות לא הבין שהיא חצתה את גבול האלימות למקום מסוכן. לפני חודש וחצי היא פגעה במאושפזת, דפקה לה את הראש בקיר. את זה סיפרו לי, שעשו לזו שהיא פגעה בה סי.טי ראש.
"ביום בו היא נקשרה, נגמרה חלוקת הסיגריות, ומטופלת אחת ניגשה לבקש את הסיגריה שלה באיחור מעמדת האחיות. אחר כך אותה מטופלת ניגשה לעשן עם מטופלות שעמדו בצד. נועה הגיעה בריצה עם צרחות, למה נתנו לה גם סיגריה, וניסתה לבעוט בזו שקיבלה סיגריה, ואז היא לקחה ממישהי סיגריה וכיבתה בפנים של מטופלת אחרת, ממש מעכה לתוך הרקה שלה בלי לחשוב פעמיים. האחות ל' ראתה את זה ויצאה מעמדת האחיות עם עוד אחת שיצאה להרגיע אותה. ל' היא האחות הכי נחמדה, היא תמיד מנסה להרגיע במילים לפני הכל – לא קושרת ולא מאיימת ולא שום דבר, ודווקא אותה נועה תפסה, הפילה על הרצפה וסגרה עליה את הרגליים כמו צבת. לל' יש שיער אסוף כזה למעלה ונועה תפסה את כל השיער עם היד שלה ודפקה לה ראש ברצפה איזה 20 פעמים".
"אני עמדתי ובכיתי בהיסטריה", ד' ממשיכה, "לא יכולנו להפריד, לא היו אחים גברים, לא היה אף אחד חזק, ועבר זמן עד שהזמינו אחים, בינתיים היא דפקה לה את הראש ועוד פעם ועוד פעם, היא היתה יכולה להרוג אותה. ל' קיבלה זעזוע מוח, יצאה לשבועיים חופשת מחלה וחזרה בלי פיצויים, בלי כלום. בנאדם אמור לסכן את חייו? מאז האחיות מפחדות לגשת אליה, הן ראו איך היא תוקפת גם אח, אבל הוא היה בחור חזק והפך אותה והכניס לחדר קשירות. הוא סגר אותה בבידוד בלי לקשור לאיזה שעתיים. זה אפשרי, אלא אם את צריכה לתת למישהו אוכל ותרופות – אז חייבים לקשור. היא יכולה גם לדפוק לעצמה ראש בעיקר או במיטת ברזל עד שתהרוג את עצמה. גם כשאחיות באו לתת לה אוכל היא צרחה, 'אני אהרוג אותך'. אז איך ישחררו אותה? שיירות של פסיכיאטרים היו כאן כל יום, ואי אפשר היה לשחרר אותה".
"לפני שתקפה את ל' היא כיבתה לי סיגריה על הפנים", מאשרת המטופלת נ', "אני נרתעתי ונבהלתי, הייתי המומה מהכוויה שלי אבל לא התייחסו לה, זה היה שולי לעומת זה שהיא פתחה לל' את הפנים. היא פתאום השתגעה ממשהו, לא יודעת. אני לא עשיתי עם זה כלום, לא דיווחתי, רק הבנות שהיו שם ראו. זה היה חיצוני לגמרי, כאבו לי דברים כבר הרבה יותר מזה".
יש הרבה מקרים של אלימות במחלקה?
ד': "אין הרבה מצבים קיצוניים כמו הסיפור הזה, אבל יש מקרים. פעם מישהי תקפה אותי ושמה ידיים על הצוואר שלי ואמרה לי, 'אני אהרוג אותך'. מאז היא קשורה לסירוגין, לבקשתה. מישהי תקפה אותי בפנים לפני שלושה ימים עם ציפורניים שלופות – סגרו אותה, גזרו לה ציפורניים שהיו אמורים לגזור כבר ערב קודם, כי אמרתי להם שהן מאד ארוכות, אבל היא סרבה. מפחיד פה. סגרו אותה בבידוד שעתיים, נתנו תרופות הרגעה וגמרנו. בסך הכל זו מחלקה טובה והצוות אחלה."
אין אפשרות לסגור בחדר מרופד?
"פה אין כזה, לא שמעתי על זה. אולי במוסד החדש שנועה עברה אליו יש, כי זה למסוכנים יותר. לדעתי היא לא הולכת לקבל טיפול יותר טוב, אלא טיפול של מסוכנת. הביקורת שלי על המקום הזה זה לא על המקרה שלה, אלא למשל במקרה של בחורה שנמצאת בבידוד כבר שמונה וחצי חודשים. היא יתומה משני הוריה, אחיה אנס אותה והלך לכלא ל-17 שנים. אמרו עליה שהיא מניפולטיבית. אני יודעת שגונבים לה כסף כל הזמן, מדי פעם מוציאים אותה לאיזו ארוחה. היא לא רוצה להיות בבידוד, אני יודעת שלא. החולות מעבירות לה סנדביצ'ים מתחת לדלת. זה לא מתאים".
את עברת קשירה?
"לפני הרבה שנים, בגהה, קשרו אותי ל-17 שעות. עשיתי פיפי במיטה. זה נורא. זה היה האשפוז הראשון שלי. בתל השומר לא קשרו אותי. לא קושרים פה הרבה, זה קורה במקרים חריגים, וגם לפרקי זמן קצרים, אני רואה פה הכל".
מה עם האחות ל'?
"כשהיא חזרה מהאשפוז, היא נכנסה לנועה לטפל בה, היא לא שומרת לה טינה. אמרתי לך, היא האחות הכי מקסימה".
***
בתגובה לכתבה ביקשה אחותה של "נועה" למסור: "הכתבה מלאה בכל כך הרבה אי דיוקים ושקרים שבאמת אני לא יודעת מאיפה להתחיל. ד׳ אומרת שיום לפני הארוע נועה נשכבה על הריצפה, מה שהיא שכחה זה שיום לפני הארוע נועה הייתה בחופשה בבית ובכלל לא הייתה במחלקה (היא צודקת ויש תיקון בכתבה. ד' מאשרת שזה אירע ביום שבו חזרה נועה מחופשה, יום התקיפה והקשירה – מערכת המקום). הארוע האלים שאנחנו בכלל לא ממעיטים בו קרה ביום שבת בו היא חזרה מחופשה. מעולם לא נאמר בשום מקום, כולל הדוח הרפואי ובבית המשפט, שנועה כיבתה על מישהי סיגריה – וזהו שקר נוסף. כמו כן, המחלקה הפסיכיאטרית בה נמצאת נועה היום ועליה יודעים כל המערך הרפואי, כולל מנכ״ל משרד הבריאות שהחליט להקים ועדת בדיקה על המקרה, הינה מחלקה חצי פתוחה ואפילו לא שמו אותה במחלקה הסגורה.
"לגבי הרופאים שמדברים על כך שהם לא אוהבים לקשור והם עושים את זה רק במצבים מסוכנים אני אומרת שהם משקרים במקרה של נועה. שכן, יום לאחר שהשתחררה היא הגיעה למחלקה חצי פתוחה ולא הייתה בבידוד, אפילו לא לדקה. כמו כן, התנאים של הקשירה שלה – אסור להכניס שום דבר, מקלחת אחת ליומיים, ביקורים שלוש פעמים בשבוע לרבע שעה – מעידים על כך שמדובר היה בענישה, בעיקר לאור העובדה שלאורך כל 24 הימים בהם הייתה קשורה היא לא הייתה אלימה אפילו פעם אחת אפילו כששיחררו אותה (כך הודו הרופאים גם בבית המשפט). הכתבה הזאת רק מראה שכנראה יש אנשים בתל השומר שהחליטו להתגונן והם בהיסטריה כי זאת הפעם הראשונה בחייהם שהמטופלים משמיעים את קולם ואומרים לא עוד! צר לי מאד שאותה ד׳ החליטה לשתף פעולה עם העוול הזה ואני מזמינה אותה לבוא ולדבר איתי באופן פרטי ללא כעס וללא מורא".
