"כן, מה נשמע גברת ווילו"? שואל ד"ר ק' בטלפון כשאני מתקשרת לספר לו שאני חוזרת בעוד שבוע וחייבת פגישה דחוף. "אני חוזרת. וחייבת פגישה ומרשמים", וכשאיני שומעת תגובה נלהבת לחזרתי אני מוסיפה: "כי עבר עלי חודש קשה". שוב, אין התלהבות. טוב, זה לא שציפיתי שדוקטור ק' יתעלף מהתרגשות, כן? מן הסתם על רוב האנשים שהוא רואה ביום עוברים חודשים לא קלים, או ימים, או אפילו שעות. אני מניחה שאפילו על דוקטור ק' עצמו נוחת לפעמים הבלוז.
אבל בכל זאת, מטופל טוב זה מטופל שלא חופר חודשיים מצד אחד – אבל חי כדי לספר על זה מצד שני. לא? במקום זה הוא אומר לי "לחוץ פה מאוד כרגע". אני חוככת בדעתי אם למחות על המחדל, כשלפתע אני מבחינה שהרקע לשיחתנו שונה מבדרך כלל. במקום שיישמע כאילו הוא נמצא בבונקר שקט עם מזגן, דוקטור ק' נשמע כאילו הוא מדבר אתי מתוך מטוס של ישראייר. פתאום אני תוהה ביני לבין עצמי, האם ייתכן שזה התחיל? לא. לא יכול להיות. עוד לא יולי. "תשמע, אני חייבת פגישה אחת נורמלית לפחות עוד לפני שתתחיל הרפורמה", אני מתלוצצת.
"כבר התחילה". הדוקטור לא נשמע מתלוצץ אלא מיואש, "אבל בואי נראה איפה אפשר להכניס אותך לכמה דקות בעוד שבועיים, ובבקשה לא לאחר הפעם", הוא אומר. אני מסמנת ביומן את התאריך והשעה ונשבעת שלא אאחר לפגישה. שכן מי יודע מתי אראה את דוקטור ק' שוב? או את א' המטפלת הקבועה שלי, שמלווה אותי כבר תקופה ארוכה.
"קיבינימט", אני בועטת בקצה הספה הישנה בדירה שבברלין ומקבלת מכה חזקה וכואבת בבוהן. בהיעדר קהל ממשי אני מסבירה לעצמי בלבד את פשר המחווה הדרמטית, כדי שאוכל לכתוב אותה אחר כך: "לא רק שהרפורמה תוקפת גם את המרפאה שלנו, היא עוד עושה את זה לפני התאריך הרשמי שלה". כה מרגיז.
הרי לא הייתי אמורה לפחד כל כך מהרפורמה הזאת באופן אישי, או שכך רציתי לחשוב. אני חברת קופת חולים כללית, היחידה שהפעילה מרפאות לבריאות נפש במשך שנים. וכשאני אומרת "מרפאה לבריאות נפש" אני מתכוונת למרפאה שמפעילה צוות של רופאים, מטפלים ואפילו חולים, אם תרצו, מיומנים. הטיפול מציל חיים ומקצועי. המרפאה עובדת בלחץ היסטרי עם המון מטופלים שעוברים שם כל יום, ומפעילה גם מיון פסיכיאטרי ואשפוז יום. והתורים רק מתארכים. הוספת לחץ על המערכת הוא בערך הדבר האחרון שיעזור למרפאה כזאת להתקיים.
אז לא פחדתי עד עכשיו. אבל לאחר השיחה עם דוקטור ק' אני מבינה שאשר לא יגורתי, בא לי בכל זאת. התקף חרדה רפורמי ממשמש ובא לו. ואני חוזרת לאותו הטור שנשבעתי לעצמי שאכתוב לפני שנה בערך. באותם הימים חשבתי שאצליח לגבש דעה נחרצת בנושא הרפורמה הזאת, שעיקרה ייבוש מרפאות הנפש הציבוריות והעברתן לקופות החולים. חיפשתי בנרות את ה"שני שקל" שלי, או איזה סכום שלא שמים כשכותבים פוסט דעה נוקב בנושא בוער. מה לא עשיתי. קראתי את כל הכתבות בנושא. עשיתי לייק לכל דף אפשרי שעוסק ברפורמה ותוצאותיה. הצטרפתי לקבוצות, נרשמתי לרשימות תפוצה.
זה לא עזר. החודשים עברו ולא אספתי אפילו עשרים אגורות, מסיבה אחת ויחידה: אין לי מושג באיזה צד אני. כלומר, אני בצד שלי. זה ברור. בצד שלנו. של כל אלה הזקוקים לטיפול נפשי, בין שתרופתי ובין שלאו. אבל כל כך הרבה אנשים, עמותות וארגונים החליטו לייצג את הצד שלי, שאין לי באמת מושג כבר מה הוא.
השיח הפנים-קהילתי בין חולי הנפש לבין העובדים הסוציאליים, לבין הרופאים, לבין משפחות חולי הנפש, לבין ארגוני חולי נפש אחרים, הוא חסר הסכמה בלשון המעטה. לעתים בוטה ומשתיק קולות אחרים, וקצת קשה לבחור צד. ברור שהרבה מהמלחמה הזאת קשור באגו ולא בטובת הטיפול שאני או חברי נקבל.
אני לא מאשימה אף אחד. גם איני מציגה את עצמי כאיזה קול מושתק, חלילה. כפי שאמרתי, לא באמת אמרתי שום דבר בנושא. כך שאין בי קול להשתיק. מה שכן, בחיפושי כי רבים, ערכתי המון שיחות עם רפאל יונתן-לאוס, פסיכולוג בשירות הציבורי ופעיל בארגון "בנפשנו" – התארגנות של פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, סטודנטים, חולי נפש ומשפחותיהם ועוד, שחברו למען עבודה משותפת כדי להציל את רפואת הנפש הציבורית. כלומר, בעד רפורמה בשירותי בריאות הנפש, אבל נגד הרפורמה שהולכת להתרחש ביולי. "היא קטסטרופה בעינינו והולכת לחבל בכל מתווה שירותי בריאות הנפש בארץ", אומר רפאל.
"מה בעצם הולך להיות?", אני שואלת אותו "כי כבר הסבירו לי אלפי פעמים ועדיין לא הבנתי. אם אני אכתוב על זה, אשמח שאוכל לפחות להסביר כמו שצריך".
יונתן-לאוס: "בעיקרון, תחנות בריאות הנפש הציבוריות ייסגרו ויעברו לקופות החולים. חולה הנפש ייהפך למבוטח של קופות החולים. כל קופת חולים תיתן שירותי בריאות נפש. על פניו נשמע רעיון מעולה. אבל עכשיו תשאלי מה רע".
מה רע?
"משרד הבריאות העביר תקציב לקופות החולים, כדי שישמשו לקידום שירותי בריאות הנפש. אבל מעולם לא הגדירו מה השירותים האלה אמורים לספק. משרד הבריאות לא הגדיר אפילו ברמה הבסיסית מה הקריטריונים של 'טיפול'. אין שום נוהל שמחייב ברמה הבסיסית. מהי מרפאה לבריאות הנפש? איזה סוג מטפלים ואנשי צוות צריכים להיות בה? הדבר היחיד שהוגדר הוא שצריך להיות פסיכיאטר אחד.
"כלומר אפשר למנות פסיכיאטר לכל מרפאה והרי לך 'מרפאה לבריאות נפש'. ייתכן שגם המרפאות החדשות של קופת חולים כללית, שיש לה מערך ותיק של בריאות הנפש, יוקמו לפי המודל החדש הזה".
Icons made by Freepik is licensed under CC BY 3.0
***
אני חושבת על המרפאה לבריאות הנפש של קופת חולים כללית שאני נמצאת בה עכשיו, זו שפעלה על פי המודל הישן – ליווי פסיכיאטרי, פסיכולוגי וסוציאלי. מה המטרה של בריאות הנפש אם לא לעזור לאדם שאינו מתפקד לחזור לתפקוד? עד כמה יועיל טיפול פסיכיאטרי בלבד לאדם שיצא מאיזון כימי, אבל גם הנפש שלו עייפה? והיכן, אגב, כל מתנגדי הכדורים והפסיכיאטריה עכשיו? מדוע הם לא זועקים נגד ההגדרה ש"מרפאת בריאות נפש" כוללת רק פסיכיאטר?
ולאן הולכים הפסיכולוגים, העובדים הסוציאליים והמטופלים כשהמרפאה מיובשת?
רפאל: "המודל החדש שנבנה כולל שיטה שאמורה לעודד 'מגעים', כלומר פגישה פרונטלית עם מטופל. לא הוגדרו אורך הפגישה או מהותה. כלומר ישבת 10 דקות עם פסיכיאטר? זה מגע. ישבת 30 דקות עם עובד סוציאלי? זה מגע. קופת החולים תתחייב למספר מסוים של מגעים, אבל לא לסוג המגעים".
אז איך בעצם יהיה בנוי טיפול?
"בנוסף למגעים, נבנתה שיטת המנויים. הקופה תהיה רשאית לרכוש שירותים מספק חיצוני ודרכו לתת שירותים – פגישות, או אם תרצו, 'מגעים'. הן לא מתחייבות איזה ספק זה יהיה. יהיו כמה סוגי מנויים:
'מינוי אבחוני' (שתי פגישות), 'מנוי טיפולי' (עד שישה מגעים, שמונה מגעים לילדים) ו'טיפולי ארוך' (עד 30 מגעים בשנה). אי אפשר לעבור בין מנוי למנוי בלי טופס 17. מה שלא באמת הגיוני. רק האבחון והשליחה לטופס 17 יכולה להיחשב מגע.
"זה לא באמת קשור למה שצריך מטופל, אם הוא במצוקה.
כי ברגע שמחליטים להפנות מישהו לטיפול במרפאה, אתה אומר לו שאתה לא בטוח שתוכל לראות אותו יותר משש פעמים. כל מי שהיה בטיפול, יודע שטיפול לא באמת יכול לעבוד ככה. מי שבנו את התוכנית אינם אנשי מקצוע, אלא פקידים במשרד הבריאות. לא אנשים שמבינים בבריאות הנפש. השיטה הזאת מטרידה במיוחד".
אין אנשים שיספיקו להם כמה פגישות ודי?
"יש אחוז מסוים של אנשים שצריכים מעקב תרופתי, או עוברים אפיזודה, ותהליך של עשר פגישות אכן יספיק להם. אבל רק לקלוט מטופל לוקח שתי פגישות. ורק ללכת לרופא שיפנה אותו לטיפול ייחשב לו כ'מגע' ויבזבז לו פגישה. וגם אז לא מובטח שהשירות שהוא יקבל יתאים לו, כי אין שום עירבון שהקופות אכן ישתמשו בספקים חיצוניים שיתמחו בנושאים ספציפיים".
איזה צרכים למשל?
"דוגמה מצוינת היא תחום הפגיעות המיניות. יש מרפאות ומטפלים שמתמחים בתקיפה מינית. זה תחום עדין שמחייב טיפול מיוחד. נפגעים שצריכים מטפלים מיוחדים ייאלצו להסתפק במטפלים שאינם מתמחים בתחום, ועלולים לגרום ליותר נזק מתועלת. אז מה עשינו בזה? עוד תחום בעייתי הוא טיפול בילדים. כאן נכנס גם עניין האבחנה הפסיכיאטרית".
מה זאת אומרת?
"בקופות הגדירו שלטיפול זכאים רק בעלי אבחנה או חשד לאבחנה פסיכיאטרית. לרוב הילדים אין אבחנה, וכאן תיכנס דילמה. ניקח לדוגמה ילד שהוריו מתגרשים והוא חווה משבר. זו לא אבחנה פסיכיאטרית, אבל הוא לא יהיה זכאי לטיפול כי הוא לא מאובחן. הרי הרעיון הוא להשקיע בטיפול מונע ולא להדביק לכולם אבחנות, בטח לא לילדים.
"אז יגיע הילד הסובל וידביקו לו אבחנה, שאולי תפריע לו בעתיד ואולי בהווה. אחרי ככלות הכל לא צריך להדביק טיפולים למי שלא באמת צריך. אבחנה חשובה כמו אי אבחנה. יש ציבור שאי אבחנה תמנע מהם לקבל שירות. שלא לדבר על זה, שלפי ההגדרה הזאת שוללים טיפול מאנשים שהם במצוקה נפשית. תחשבי כמה אנשים ייאלצו לבחור בין כניסה למערכת של פסיכיאטריה או מצוקה נפשית ללא טיפול.
"יש אנשים שעברו טראומה ולא פיתחו אבחנה פוסט-טראומטית, אבל יש להם בעיות שמשפיעות על חייהם. הטיפול בהם פסיכולוגי ולא פסיכיאטרי, אבל הם צריכים טיפול".
איך ייתכן שאחרי כל מה שאתה אומר, ברפורמה הזאת תומכים ארגונים מסוימים שטוענים שהם מקדמים זכויות של חולי נפש?
"זו שאלה מורכבת. כשאני שואל אנשים מדוע הם תומכים ברפורמה, התשובה היא 'חייבים שינוי'. אני שואל 'אבל למה השינוי הזה?' הם אומרים: 'די לאפליה של בריאות הנפש, רוצים לקבל גם בבריאות הגוף. בתור מבוטח של קופת חולים, תוכל לתבוע את הקופה'. אבל זה טיעון חלש, כי המערך חלש והצוות לא רב-מקצועי. הרצון להתחרות על ה'לקוח' של בריאות הנפש תמים למדי, כי אני לא משוכנע שאלה לקוחות רווחיים.
"יש תקווה שהרפורמה תחולל שינוי מדהים, שמבוססת על משאלות לב וכעסים על המערכת הקיימת. השיח אומר: עד עכשיו לא קיבלנו פסיכותרפיה. כעת רק אנשים שמאובחנים יוכלו לקבל טיפול. אבל מה ברפורמה יבטיח שזה יהיה אחרת? המגעים? מאיפה מגיע הביטחון שזה יהיה בסדר?
"עוד טיעון שחוזר בשיח הזה הוא שחשוב לטפל דווקא בקופות החולים, כי אחרת זה יוצר סטיגמה. כלומר נוצרה סטיגמה מכיוון שהחולים הלכו עד היום למרפאות ציבוריות מבודדות, שאינן חלק מהקופות. המחשבה היא שאם תהיה חלק מהקופה והחברה, הסטיגמה תהיה פחות חזקה. העניין הוא שלא כולם חושבים ככה. יש כאלה שיהיה להם יותר נוח ככה, ויש כאלה שדווקא לא. יש כאלה שהעדיפו את השקט שבבידוד הזה. לדעתי איכות הטיפול חשובה יותר מהמקום שבו מקבלים אותו.
"הממסד שיצר את הרפורמה, משתמש בתומכים האלה לצרכים שלו, ומזין אצלם את התחושה שהם יקבלו הרבה יותר ממה שיקרה בשטח. מבחינתם, זה יוצר מצב שאומר לי כמתנגד, 'הצרכנים של השירות לא חושבים כמוך'. אבל חשוב לזכור שהקבוצות הללו לא מייצגות את כלל אוכלוסיית חולי הנפש. ממש לא".
אכן, ממש לא. והנה דוגמה נפלאה לכך. כמה ימים לאחר השיחה עם יונתן-לאוס, זכיתי להאזין לגיא זוהר מראיין את ד"ר הילה הדס, מנכ"לית עמותת אנוש – העמותה שקוראת לחולי נפש "מתמודדים" ולא חלילה, חולים, כדי למגר סטיגמה, לפתע מתעקשת שמתמודדים צריכים לשהות באותה מרפאה כמו חולים "רגילים", כי הם חולים לכל דבר (רק שאסור לקרוא להם ככה).
ד"ר הדס, בתור אחת שכמובן יודעת בדיוק מהם צרכיו של כל חולה נפש, היא לא רק תומכת נלהבת של הרפורמה. לטענתה, היא גם מובילת שינויים חברתיים. וכשהיא נשאלת בדיוק על הפרטים הקטנים שיונתן-לאוס ואני דיברנו עליהם – דברים פעוטים כמו איכות הטיפול – היא עונה שהיא לא נכנסת לפרטים הקטנים. מובן שאין צורך. למה להתעסק בפרטים קטנים כמו אנשים? סליחה, מתמודדים? היא נישאת על גלי השינוי החברתי שהיא מובילה. אנחנו נתמודד לבד.
***
אני חושבת על הדרך שעשיתי בשנים האחרונות. ועל משמעות הטיפול. ועל הזמן שלקח לאבחן את המאניה דיפרסיה כמאניה דיפרסיה וכמה תחנות ואבחנות עברתי בדרך. ואני זוכרת את המטפלות שלי החמודות. את כרמית ובטי שכבר עזבו, ואת א' שעוד נמצאת. וזוכרת את היום ההוא אצל כרמית שבו פתאום היתה לי פריצת דרך מדהימה, שהזכירה לי מקרה ששכחתי או הדחקתי במשך שנים. פריצת דרך ששינתה את חיי, ואיך היום ההוא פתח דלת לדרך חדשה ובריאה יותר. ואני חושבת איך כל זה לא היה מתאפשר לולא קופת חולים היתה מפעילה את המרפאה הזאת.
בעקבות המחשבות האלה, השיחה עם יונתן-לאוס והריאיון המקומם עם ד"ר הדס – מצאתי בסוף את ה"שני שקל" שלי.
בתור חולת נפש ותיקה, נראה לי הכי נכון להיאבק בצד של אלה שחושבים על עבודת צוות. לחשוב מתוך ארגון שמורכב לא רק מחולים, רופאים או פסיכולוגים. אלא מזה שמורכב מכולם. אם אנחנו רוצים מרפאות כאלה, אין סיבה שלא נהיה המודל הזה. אולי הרפורמה הזאת תתחיל מפה. אך בינתיים כדאי שאחשוב כיצד אני מספרת לדוקטור ק' על כל החודשיים האחרונים בפגישה של עשר דקות. גם לכם אספר. אבל בטור אחר. המשך יבוא.